山东中医药大学温病学考试重点

山东中医药大学温病学考试重点（笔记）上篇第一章绪论温病学的形成与发展一、萌芽阶段《黄帝内经》首次提出温病病名二、成长阶段1.金元四大家之一的刘完素提出“六气皆从火化”的观点，为温病寒凉清热为主治疗方法的形成奠定了理论基础2.首先提出温病应从伤寒体系中分化出来的医家为元代末年的王履（王安道），将温病与伤寒加以明确区分，其《医经溯洄集》中强调“温病不得混称伤寒”。故清代温病学家吴鞠通评价王履“始能脱却伤寒，辩证温病”三、形成阶段1.明代医家吴又可所著第一部温疫学专著——《瘟疫论》，创立疠气学说2.明代医家张鹤腾所著第一部暑病专著——《伤暑全书》3.清代叶天士——《温热论》，创立了卫气营血学说。为温病学理论的奠基之作4.清代薛生白——《湿热病篇》5.吴鞠通——《温病条辨》，倡导三焦辨证。第一部理论方药具备的集大成之作6.王孟英——《湿热经纬》。第一部优秀的温病文献汇集之作以上，叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英，被誉为清代温病四大家。此外，需要了解：杨栗山——《伤寒温疫条辨》；余霖——《疫疹一得》陈平伯——《外感温病篇》；柳宝诒——《温热逢源》雷丰——《时病论》；俞根初——《通俗伤寒论》戴天章——《广温热论》第二章温病的特点、范围及分类第一节温病的概念温病是指感受温邪而引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病第二节温病的特点：1.有特异的致病因素——温邪2.多具有传染性、流行性、季节性、地域性（温病的发生与季节有密切的关系，故有“四时温病”之称；东南沿海地区夏季炎热潮湿，易形成湿热病邪，所以湿热类温病易于发生）3.病程发展有一定规律性（①由表入里②由浅入深③由轻转重④由实转虚⑤由功能失常转为实质损伤）4.临床表现具有特殊性（①起病急，传遍快②发热为主症，热象偏重③易化燥伤阴④易内陷生变）（皮肤斑疹密布，腔道出血，神智昏迷，手足抽搐等。其中斑疹、出血是热陷血分，迫血妄行所致，神智昏迷是热邪内闭心包的结果，手足抽搐是热陷肝经而热盛动风的表现）第三节温病的范围及命名一、温病的命名1.以发病季节为依据：发生于春季的春温；发生于冬季的冬温2.以时令主气为命名依据：发生于春季的风温（春季主气是风）；发生于夏季的暑温（夏季主气为暑）；发生于长夏季节的湿温（长夏季节主气是湿）3.根据发病季节结合季节主气命名：秋燥4.以临床表现特点为依据：大头瘟（以头面肿胀为特点）；烂喉痧（以咽喉腐烂、皮肤丹痧密布为特点）；疟疾（以寒热定时发作为特点）；霍乱（以突然上吐下泻为特点）5.根据疾病流行情况命名：温疫，或称天行病、时行病等第四节温病的分类1.根据病因性质分类2.根据发病初起的性质分类（可将温病分为新感温病和伏邪温病两类。新感温病是指感受时令病邪后即时而发，病发于表的温病。夏季发生的暑温，其发病后的证候特点与时令病邪的致病特点相一致，故仍属新感温病）第五节温病与相关概念的辨析广义伤寒：是一切外感热病的总称温疫：“温”指疾病的性质，“疫”指疾病具有强烈传染性并能引起流行，温疫即指具有温热性质的一类疫病也就是说温病中具有强烈传染性并引起大流行的成为温疫温毒：主要是指因感受温热毒邪引起的一类具有独特表现的急性外感热病。它除了具有一般急性温热疾病的症状表现外，还具有局部红肿热痛甚则溃烂，或肌肤密布斑疹等特征温病是温热性质外感热病的总称，温毒是温病中具有肿毒或发斑表现的一类特殊病种第三章温病的病因与发病温病致病具有共同特性：1.从外感受2.性质属热3.致病迅速4.季节相关5.相互转化6.病位有别第一节温病的病因一、风热病邪的致病特点：①多先犯上焦肺卫②易伤肺胃阴津③病情变化迅速二、暑热病邪的致病特点：①发病可径犯阳明②易于伤津耗气③易致闭窍动风④易夹湿邪为患三、湿热病邪的致病特点：①起病较缓，传变较慢，病势缠绵②病位以脾胃为主③易困遏清阳，阻滞气机四、燥热病邪的致病特点：①病位以肺为主②易致津液干燥五、疫疠病邪疫疠病邪是具有强烈传染性并能引起较大范围流行的一类温邪。疫疠病邪又称疠气、厉气、疫疠之气，因其致病暴戾，亦称戾气。六、温毒病邪的致病特点：①具火热之性②攻窜流走③蕴结壅滞第二节温病的发病温病的发病因素除感受温邪外，还与人体因素、自然因素、社会因素有关第四章温病的辨证理论第一节卫气营血辩证卫分证实温邪初袭人体肌表，导致卫气功能失调而产生的一类证候类型证型病理证候辨证要点备注卫邪郁卫表肺卫失和发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数发热，微恶寒，口微渴气邪正剧争热炽津伤壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，舌苔黄，脉数有力但发热不恶寒，口渴，舌苔黄气分证的病变范围较大，此以热盛阳明为代表营热灼营阴扰神窜络身热夜甚，口干反不甚渴淫，心烦不寐，时有谵语，斑点隐隐，舌质红绛，脉细数身热夜甚，心烦谵语，或斑点隐隐，舌红绛血动血耗血瘀热内阻身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛急性多部位、多窍道出血，斑疹密布，舌深绛第二节三焦辨证证型病理证候辨证要点备注上焦温邪犯肺卫受邪郁肺气失宣发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌尖边红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数发热，微恶风寒，咳嗽邪热壅肺肺气闭阻身热，汗出，咳喘气促，口渴，舌苔黄，脉数身热，咳喘，舌苔黄湿热阻肺肺失清肃恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，舌苔白腻，脉濡缓身热不扬，胸闷，咳嗽，舌苔白腻邪犯心包邪热内陷机窍阻闭身热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛神昏，肢厥，舌绛湿热酿痰蒙蔽心包身热，神识似清似昧或时清时昧，或有谵语，舌苔腻神识昏蒙，舌苔腻中焦阳明热炽胃经热炽津伤壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大而数壮热，汗多，渴饮，舌苔黄燥，脉洪大阳明邪结肠道热结传导失司日哺潮热，神昏谵语，大便秘结或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄而燥潮热，便秘，舌苔黄黑燥，脉沉实有力湿热积滞搏结肠腑身热，烦躁，胸闷痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，舌苔黄腻或黄浊，脉滑数身热，腹痛，大便溏垢，舌苔黄腻或黄浊湿热中阻湿热困阻脾胃，升降失司身热不扬，或高热持续不为汗衰，或烦躁，胸脘痞满，泛恶欲吐，舌苔白腻，或黄腻身热，脘痞，呕恶，舌苔腻有湿热轻重区别下焦肾精耗损邪热久羁耗损肾阴低热，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛枯萎，脉虚虚风内动水不涵木虚风内动神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚弱手指蠕动或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚第五章温病的常用诊法一、辨舌舌诊意义：①区别病邪的类型②分析病机③判断病情变化1.温病舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变1）白苔：薄者多主表，病属卫分，一般见于温病初起，病变尚清浅；厚者主里，病属气分，多见于湿热为患；润者主津伤不甚；燥者主津液已伤①舌苔薄白欠润，舌边尖略红：温病初起邪袭卫分的征象（多见于风温初起）②舌苔薄白而干，舌边尖红：温病表邪未解，肺津已伤的征象③舌苔白厚而黏腻：湿热相搏于气分之象（多见于湿温病湿重于热阶段，湿阻气分而湿浊偏盛的病证）④舌苔白厚而干燥：脾湿未化而胃津已伤的征象⑤舌苔白腻而舌质红绛：湿遏热伏之征象⑥舌白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：湿热秽浊郁闭膜原之象（多见于湿热性质温疫）⑦白霉苔：秽浊之气上泛而胃气衰败之征象，预后多属不良2）黄苔①薄黄苔：润者为邪热初入气分，里热不盛而津伤不甚；燥者为气分热盛，津液已伤②黄白相间苔：邪热已入气分，表邪尚未尽解③苔黄干燥：气分邪热炽盛，津液受伤的征象④老黄苔：热结肠腑之征象⑤黄腻苔或黄浊苔：气分湿热内蕴之征象（见于湿热病重、热重于湿及湿热蕴毒之证）3）灰苔①灰燥苔：热结肠腑而阴液大伤之征象②灰腻苔：温病后期阳虚有寒之征象4）灰苔：往往是病情危重的标志①黑苔焦躁起刺，质地干涩苍老：热结肠腑，肾阴耗竭之征象②黑苔薄而干燥或焦枯：温病后期，邪热深入下焦而肾阴耗竭的征象③舌苔干黑，舌质淡白无华：湿温病热入营血，灼伤阴络，大量便血导致气随血脱时2.辨舌质：反映营血分变化1）红舌①舌尖红赤起刺：红绛舌的早期，心火上炎之征象2）绛舌：热入营分血分之明显改变①纯绛鲜泽：热入心包之征象②绛而干燥：邪热入营，营阴耗伤之征象③绛舌光亮如镜（镜面舌）：胃阴衰亡之征象④舌绛不鲜，干枯而萎：肾阴耗竭之征象3）紫舌：营血热毒炽盛征象①杨梅舌：血分热毒极盛之征象②猪肝舌：肝肾阴竭之征象二、验齿1.光燥如石：胃热津伤，肾阴未竭，病情尚不甚重之征象2.燥如枯骨：肾阴枯竭，不能上承于齿的征象三、辨斑疹1.形态区别斑，点大成片而无碍手之质，压之不褪色疹，点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮肤之上，抚之碍手，压之而色消2.成因斑为阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍所致，其病位主要在胃疹为邪热郁肺，内窜营分，血从肌肤血络而出所致，其病位主要在肺清代陆子贤“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”3.斑疹的诊察及临床意义1）观察色泽斑疹色泽红活荣润者为顺，标志着邪热壅滞不甚，血行较畅，正气尚盛，邪热有外透之机①色艳红如胭脂，提示血热炽盛②斑疹色紫赤如鸡冠花，为营血热毒深重的表现③斑疹色黑，属火毒极盛的重险之象④色黑而光亮者，提示热毒虽亢盛，但气血尚充，治疗得法，尚可救治⑤色黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，但气血尚活，用大剂清凉透发，也有转为红色而可救者⑥色黑而晦暗，属元气衰败而热毒锢结之象，救治较难，预后甚差总之，斑疹色越深，预后越差，如雷丰所说“红轻，紫重，黑危”2）审视形态斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄之象，预后大多良好，属顺证斑疹紧束有根，从皮面钻出，如履透针，如矢贯的者，为热毒深伏，锢结难出之象，预后大多不良，属逆证四、辨白胚（字库没有，大家自己改正）1.成因①湿热伤肺②湿郁卫分，汗出不彻2.机理：湿热郁蒸（于气分），湿热并重阶段3.诊断意义1）辨病证性质，即是诊断湿热之邪在气分的重要依据2）辨津气盛衰①白胚晶莹饱绽，颗粒清楚明亮，成为“水晶胚”，在白胚透发后，每见热势递减，神情清爽，为津气充足，正能胜邪，邪却外达之佳象（顺）②白胚空壳无浆，如枯骨之色，称为“枯胚”，每并见身热不退，神志昏迷，或神倦气怯，黏汗自出，脉微弱或细数等症，属于津气衰竭，正不胜邪，邪气内陷的危险征象③胚发而内含脓样浆液的“脓胚”属于热毒极盛之象，病情亦多危重第二节温病常见症状一、发热，主要类型1.发热恶寒2.寒热往来3.但热不寒（①~⑥）①壮热：邪入气分，邪正剧争②日哺潮热：多见于热结肠腑之证③身热不扬：多见于湿温病初期，因湿温病邪蕴阻卫气④发热夜甚：温病热入营分，劫灼营阴，甚至深入血分之征象⑤夜热早凉：温病后期余邪留于阴分之征象⑥低热：温病后期阴伤虚热之征象二、汗出异常1.时有汗出：湿热郁蒸之象2.战汗：热势持续壮盛日久的病人突然先出现全身战栗，继之全身大汗淋漓，汗出后热势骤降。本症为邪气久在气分流连，邪正相持，正气奋起鼓邪外出之征象三、神志异常1.神昏谵语，神昏指神志不清或意识丧失，；谵语指语无伦次或胡言乱语。二者每同时出现，成为昏谵，为热扰心神或邪热闭于心包之征象。多出现在以下病变中：①热结肠腑，邪热循胃络上扰于心②营热炽盛，营热扰心③血热扰心④热闭心包，扰乱神明2.神志昏蒙，表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，呈朦胧状态，神志时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应多为气分湿热蕴酿痰浊而蒙蔽心包，扰及心神所致四、痉1.实风内动表现（简）：病程短，起病急，有间歇，抽动有力，幅度大，触之即动，甚则角弓反张，多伴神昏谵语，壮热机理：热盛引动肝风治宜清热凉肝息风2.虚风内动表现（简）：起病缓，持续时间长，抽动无力，幅度小，甚至颤动，握之即止，神志多清醒，病程长机理：肝肾阴亏，水不涵木治宜滋阴息风第六章温病的治疗叶天士根据温病卫气营血不同阶段的病理变化，提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原则吴鞠通在三焦辨证的基础上提出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”的治疗原则一、泄卫透表法1.疏风泄热（即