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胰岛素剂量设置的基本方法首先确定血糖控制目标•美国糖尿病协会(ADA)于1996年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据ADA糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。•1.空腹血糖≧7.0mmol/L(≧126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。•2.随机血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。•3.糖耐量试验(OGTT)中2h血糖≧11.1mmol/L(≧200mg/dl)。首先确定血糖控制目标•为每个病人确定个人的血糖控制目标。•成年病人的一般控制目标：餐前：80-140mg/dl(4.4-7.8mmol/l)餐后2小时：180mg/dl(10mmol/l)入睡前：100-140mg/dl(5.6-7.8mmol/l)夜间3点：90mg/dl(5mmol/l)•若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)•若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后：120mg/dl(6.7mmol/l)准备工作（一）•医生或医疗小组提供咨询服务•家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育•多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）•固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）•毛细血管血糖与静脉血糖的对比准备工作（二）•中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时•选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少•部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm初始每日剂量计算每日胰岛素总量•根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×0.44•根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)起始基础量•根据胰岛素总量计算起始基础量＝一日总量×50％•根据体重计算起始基础量＝体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。敏感系数（x)=定义：注射1单位胰岛素2－5小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素补充剂量计算•补充量=•BG=实际血糖•Y=理想血糖•胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量BG—YX补充剂量的使用•餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量•餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）•睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）调整基础量的原则•基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）•每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。•60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am•临床上基础率常从3－5段开始胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖：•早餐前BG早餐后2小时BG•中餐前BG中餐后2小时BG•晚餐前BG晚餐后2小时BG•睡前BG凌晨3点BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量增高：加餐前量平衡：不调整减低：减餐前量举例•根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)•假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖•如餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L•少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8•即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率：每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3amvs睡前、早餐前vs3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。举例•某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm]，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]•则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；•10pm-0am：不变；•0am-3am：减低0.1单位/小时；•3am-6am：减低0.1单位/小时。•在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内。•在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。•进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。•检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。•在生病或者感染期间，不要做基础率检测。基础率的精细调节以下情况需要调整基础量•体重的显著变化:增加或下降5-10%以上•活动量的显著变化•低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%•妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）•生病或感染期间：通常需要增加基础率•月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率•合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间•餐前30分钟测血糖血糖达标给予bolus后30分钟进餐血糖过低给予bolus后立即进餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖过高＞150mg/dl，给予bolus后45分钟进餐＞200mg/dl，给予bolus后60分钟进餐，并后吃食物中碳水化合物部分检测餐前量•用餐，注射大剂量•餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L)。•餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。•餐后4小时,血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7mmol/L)的波动范围内。•重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）bolus的2/3量通过Normal波给予2）bolus的1/3量通过Square波给予高蛋白质食物：分2小时给高脂肪食物：分3－4小时给高蛋白质食物：分1小时给高脂肪食物：分2小时给超短效胰岛素短效胰岛素检测追加大剂量（一）目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数1.若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：2.计算和注射补充大剂量3.第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。检测追加大剂量（二）4.第4小时测血糖：血糖值在目标血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。血糖值比目标血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。术前快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节）由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率↑10-30％（应激反应）如进流质则10pm-6am基础量不变，把原来餐前量的50－80％平均分布到原来6am-10pm的基础率上（一）围手术期胰岛素泵得应用（三）生病期间的注意事项•继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。•从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录•血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。•血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体•食物消化和吸收的速度不同→对血糖↑的影响也不相同•正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定•高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常（四）计算碳水化合物为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响•选择低的血糖指数的食物•高血糖指数的食物与脂肪同服•生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收•用Bolus后延长进餐时间早餐后血糖升高原因解决方法黎明现象：升糖激素↑→Ins抵抗↑basalrates↑Ins/C比值，↑bolus早餐含碳水化合物的食物过多适当↑bolus，并且给予bolus后至少30分钟或更长时间以后进餐（五）特殊问题零食后的bolus过量•零食的组成以脂肪、蛋白质为主•其中的碳水化合物没有想象的那么多•一般只需要2.5—3.5u的额外bolus饮酒•纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus•饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。•饮酒时小心计算bolus用量运动时的注意事项•估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况•合理的运动计划：强度、持续时间、频率•血糖自我监测的重要性•认识立即出现和延迟出现的低血糖胰岛素剂量调整情况对策如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动↓50%基础率（有时在运动前30-60分钟前开始↓如果暂时停泵，时间不要超过2小时停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素如果餐后1-3小时内运动↓餐前量短时间的剧烈活动不必调整胰岛素用量冬季运动注意事项•保证胰岛素泵的适当温度•冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身•适当减少基础率和餐前量妊娠期间的血糖目标空腹血糖60—90mg/dl餐前和睡前血糖60—90mg/dl餐后1小时血糖120—140mg/dl2am—6pm＞60mg/dlHbA1C接近6%不良血糖控制的危害•胚胎早期：先天异常•中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等胰岛素剂量的调整时间原因变化前三个月恶心、呕吐，夜间低血糖Ins用量↓妊娠后期胎盘分泌的对抗Ins激素↑Ins用量↑（加倍）全天胰岛素需要量的参考值孕期U/kg实际体重孕前0.66—18周0.718—26周0.826—36周0.936周—分娩1.0分娩后＜0.6