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医疗质量管理办法•中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号•《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。•八章四十八条第三章医疗质量保障•第十四条医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十五条医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。•首诊负责制度•三级查房制度•会诊制度•分级护理制度•值班和交接班制度•疑难病例讨论制度•急危重患者抢救制度•术前讨论制度•死亡病例讨论制度•查对制度•手术安全核查制度•手术分级管理制度•新技术和新项目准入制度•危急值报告制度•病历管理制度•抗菌药物分级管理制度•临床用血审核制度•信息安全管理制度18项医疗质量安全核心制度第八章附则（医疗质量安全核心制度）指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度1.首诊负责制度目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围——一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词——“责任制”“负责到底”患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况——危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗转入其他医院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。责任主体收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责核心——责任主体的划分首诊负责制度医生亲自或指定护士护送2.三级查房制度科主任或主任（副主任）医师每周查房1～2次。主治医师每日查房一次。住院医师查房每日上、下午至少各一次。查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级查房制度全科大查房查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级查房制度查房时应注意事项为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。三级查房制度3.会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5外出会诊制度6急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不超过15分钟急！会诊对象——本科难以处理的急、危、重症病人。会诊制度会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人——科主任或总住院医师会诊流程科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊对象——患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上人员科间会诊制度3会诊制度会诊对象——病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——科主任；报医务处同意后由医务处指定并决定会诊日期。要求——准备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。主持人：医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。全院会诊制度4会诊制度卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊对象——本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。申请人及申请程序——科主任；填写《会诊邀请函》报医务处后联系相关上级医院。要求——1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要病史、初步诊断和会诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。2.必须由科室主任及主管医生陪同会诊，认真记录会诊意见。院外会诊制度5会诊制度4.分级护理制度5.值班与交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施各科室值班安排工作由住院总医师（或科主任）负责。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格、规范化培训不合格的医师、见习医师、实习医师不得独立值班。临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师（或总住院医师）或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。要点值班与交接班制度医师值班、交接班制度值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度，但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。值班医师必须在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。危重病人、当日术后病人必须进行床头交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。要点值班与交接班制度医师值班、交接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。要点值班与交接班制度护理值班、交接班制度6.疑难病例讨论制度目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。讨论对象—疑难病例、入院3日内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例要点疑难病例讨论制度主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。频次—≥2次/月要点疑难病例讨论制度主管医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论制度要点1、对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽误病情；2、疑难病例讨论目的不明确；3、疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；4、参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；5、疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；6、记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人观点；7、综述意见与科主任或上级医师总结混为一谈;8、综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；9、综述意见未记录在病程中，未体现在医嘱上，即未被执行;10、综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。履行疑难病例讨论制度应力戒注7.急危重患者抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理抢救组织——组织结构——院内急救专家组职责——负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求——听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内急救专家组要点急危重患者抢救制度应急报告——当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上班时间或节假日向院医疗值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。医务处或总值班员应及时向业务副院长或院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。医疗值班室应保证通讯系统畅通无阻。要点急危重患者抢救制度急救二线值班——各科室均应按期安排急救“二线班”。人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。要求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务处或医疗值班室报告。要点急危重患者抢救制度急诊科应急要求——急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理。要点急危重患者抢救制度危重抢救工作主持者——科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。抢救记录——由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务处。医患沟通——主管医师或值班医师填写书面病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。要点急危重患者抢救制度抢救分工配合——明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，院