食物中毒案例

食物中毒案例分析中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目马会来2009年7月黑龙江案例一:北京市某饭店送餐盒饭引起的亚硝酸盐食物中毒2008年2月27日14:55北京市海淀、石景山、丰台区卫生局卫生监督所先后接到食物中毒电话报告•多家医院报告食物中毒–四季青医院西山门诊部–307医院–石景山医院–首钢医院•病例多人因恶心、头晕就诊调查目的•明确中毒波及范围和人群•查明中毒原因•查明毒物的来源及污染原因•提供防控措施依据病例定义•符合下列情形之一：–医院临床检验高铁血红蛋白≥10%；–口唇发紫或紫绀；–出现呕吐或呼吸困难病例搜索及核实诊断病例单位就诊医院就诊人数中毒人数西山公司首钢医院1511102石景山医院5北大人民4空军总院5凌天307医院218合计50221422例病例的临床特点症状/体征病例人数％口唇紫绀1777恶心1568头晕1464头痛1359呕吐941心慌836呼吸困难523胸闷418高铁血红蛋白≥10%5232月27日午餐送盒饭单位的发病情况公司病例人数暴露人数罹患率（％）凌天82335西山144929长河0110合计228327潜伏期：10分钟～2小时50分钟，中位数30分钟西山和凌天公司送餐带散装白糖；长河公司送餐没有带白糖可疑餐次及中毒性质推断•所有病人2月27日中午均食用了北京某肥牛火锅城送的午餐盒饭•餐谱为红烧鱼块、鱼香肉丝、紫米粥等•未食用盒饭的无病例发生•此为亚硝酸盐引起的化学性食物中毒•紫米粥及送餐散装白糖为中毒食品盒饭/食物亚硝酸盐mg/kg紫米粥101送餐白糖235盒饭/白饼1.0红烧鱼块未采样鱼香肉丝未采样北京某肥牛火锅城现场调查•持有卫生许可证•超越许可范围送餐–许可项目•制售中餐（含冷荤凉菜）•销售饮料酒北京某肥牛火锅城现场调查•在库房找到规格50公斤/袋的绵白糖，剩余约15公斤–生产厂家：河北天露糖业有限公司–生产日期及批号：2008.1.12B1776–分三层采集样品–表层白糖亚硝酸盐呈现强阳性、中间层和底层均显示阴性•白糖是2008年2月3日从北京市海淀区锦绣大地农副产品批发市场水产部活鱼区82、83号买的，索取到了该摊位的营业执照和摊主身份证明复印件，有购货单据•调查该对摊位经营者，在库房里检查到同批号绵白糖•采样11份，亚硝酸盐定量检验均为阴性亚硝酸盐来源？样本亚硝酸盐含量（mg/kg）送餐白糖235灶房调料白糖466库房白糖表层330中层阴性底层阴性销售商同批白糖阴性现场在该餐馆未发现亚硝酸盐餐馆近期没有使用过亚硝酸盐由于怀疑人为因素，公安部门介入调查•2008年3月6日•北京市卫生监督所接到北京市公安局反馈信息–2月23日饭店老板在打扫卫生时误将亚硝酸盐当成白糖倒进大袋白糖中如何科学/有效的减少亚硝酸盐中毒？•亚硝酸盐属于剧毒品，一般人食３克就能致死；•卫生部有关资料显示，我国亚硝酸盐食物中毒事件每年都发生上百起，已位列化学性食物中毒之首；•中毒原因多数误用–宣传教育–餐饮业加强监管：标识、存放管理问题：病例定义及病例搜索病例单位就诊医院就诊人数中毒人数西山公司首钢医院1511102石景山医院5北大人民4空军总院5凌天公司307医院218合计5022同期就诊的28例是否为中毒病例？仅搜索四家报告医院？几家公司如何搜索病例？在该餐馆就餐的其他人是否中毒？搜索时间如何规定？案例二:某公司一起食源性胃肠道疾病暴发调查背景•2009年3月18日某区疾控中心报告–社区卫生服务中心肠道门诊自17日上午6时起连续接诊了多名有腹痛、腹泻症状患者–所有患者均为XW壁纸公司职工–有共同进餐史，临床特征类似，疑为同源性食物中毒•3月19日市CDC派人员前往调查•XW壁纸公司是一家台资企业–仅有1个食堂（某餐饮管理有限公司外包经营）–职工用餐实行打卡制调查目的•描述流行病学三间分布，确定疫情流行范围及强度•查明中毒原因及可疑食物污染来源•提出有针对性的防控措施病例定义•疑似病例–3月14日以来，XW壁纸公司职工出现腹泻≥3次/天或腹痛症状之一者•临床诊断病例：–3月14日以来，XW壁纸公司职工出现腹泻≥3次/天，并伴有腹痛、腹胀、恶心、里急后重症状之一者病例搜索•由公司负责人组织•系统搜索–按照统一的病例定义–使用统一的问卷–各部门职工自我填写200例病例临床症状/体征（165例临床/35例疑似）临床特征病例数构成比%腹泻19698腹痛17688里急后重9347恶心5126腹胀2412呕吐94.5发热73.5不同职业人员发病情况分析职业分类病例数总人数罹患率％生产线11418163后勤+办公室4510742非生产线4111237发病时间分布（间隔2小时）病例人数18个小时中毒餐次分析日期餐次食用16日午餐未食用16日午餐病例数食用人数罹患率%病例数食用人数罹患率%14日早餐131270490810午餐91215420870晚餐12824652081015日早餐467760070午餐1834530330晚餐1015670203月16日早/午餐食物分析可疑吃某种食物的人数未吃某种食物的人数RR95%CI食物发病合计AR发病合计AR鸡腿15219578%133933%2.31.5-3.7汤13918077%265349%1.61.2-2.1大排15421572%111958%1.50.84-2.6青菜10113674%649865%1.10.95-1.4卤蛋14720771%182767%1.10.8-1.4白菜10715569%587973%0.940.79-1.1馒头728882%476869%1.70.96-3.0蛋糕343987%8511773%1.21.0-1.4咸菜7910278%405474%10.87-1.3粥10714076%121675%10.76-1.4鸡蛋668776%536977%0.960.54-1.7花卷253866%93117800.60.34-1.1两种食物的分层分析鸡腿汤发病未发病AR%RR95%CIp§++1272882114.9-230.000+-2515638.12.4-270.001-+1213486.21.4-270.015--1127.7参照--§Fisher’sexact食用鸡块与发病的剂量反应食用量（只）发病未发病罹患率%RR95%CI≥19521821.31.0-1.71/2~3/4326841.41.0-1.8≤1/4251661参照--X2=6，P＜0.05潜伏期中位数鸡腿和汤均食用195例7.9小时仅食用鸡腿36例7.9小时仅食用汤18例12小时所有病例200例8.1小时病例的平均病程为1.5天，65%的病例病程不到1天鸡腿加工过程解冻:7个小时室温储存:11个小时食用前未煮沸从业人员•食堂共有4名职工（男性、女性各2人）均有健康证；•4名食堂职工及其家人均未出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等异常胃肠道症状；•经面访调查–厨师在上岗之前、食物制备过程中、处理动物或废物后无洗手习惯–检查中发现厨师的手指有新疤痕，本人自述为几天前被刀划破，现已结痂标本采集及检测结果分类名称数量（份）检测项目结果食品生鸡腿1沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌无阳性结果生大排1加工工具砧板3沙门氏菌、副溶血弧菌、金葡菌、蜡样芽孢从业人员肛拭子8沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌、蜡样芽孢、金葡菌厨师：检出金葡菌且产毒检测阳性鼻拭子1金葡菌皮肤拭子2沙门氏菌、副溶血弧菌、金葡菌、蜡样芽孢厨师：检出金葡菌且产毒检测阳性病例肛拭子32沙门氏菌、志贺氏菌、副溶血弧菌、变形杆菌、蜡样芽孢、金葡菌4例：检出变形杆菌1例：检出金葡菌产毒检测为阳性局限性•信息偏倚：本次调查开展之前，XW壁纸公司职工大部分已经得知了鸡腿可能被污染的消息，许多被调查者在调查过程中倾向于将发病归咎于食用鸡腿。另外，调查开始时间与出现暴发的时间已经间隔了四天，因此在调查过程中可能存在•2在3月19日开展的调查中，未能采集到可疑食物标本，采集到肛拭子样本的病例已经过抗生素治疗或病情已好转，未能得到有效的实验室结果。讨论•3月16日午餐提供的鸡腿和汤为本次暴发的可疑食物–污染来源可能是在鸡腿放置的过程中污染了某种细菌，放置一夜后，细菌毒素增殖，后又未充分加热而导致此次暴发；–不能完全排除厨师在食物制备过程中存在错误操作的环节，导致鸡腿或鸡腿汤汁污染了汤•排除金葡菌、变形杆菌污染–在通常情况下，健康人肠道中这两种细菌的带菌率可达10％，而且金葡菌的典型症状常伴有呕吐,但此次暴发中仅有9例（占总病例的5.5%）病例有呕吐症状，而且实验室检验未作金葡菌毒素分型，未作变形杆菌定量•产期夹膜梭菌为可疑病原体–临床症状、潜伏期（6-24小时）、病程（不超过1天）–鸡腿在不锈钢桶中是以一层层码放的方式进行烹饪，这有利于厌氧菌的繁殖，另外储存于室温时间较长，环境温度较高，利于耐热菌繁殖–由于缺乏实验室未作检测，未能作最终证实建议•对食堂从业人员加强培训，使其充分了解并掌握食品加工烹饪及储存过程的各个环节。并对从业进行健康教育，使其养成良好的卫生习惯，尤其是手部卫生；•要求XW壁纸公司加强食堂管理工作并随时观察有无新发病例情况，及时报告并做好病人救治工作案例三:深圳市某机关食物中毒调查•2008年3月3日17:35时•宝安区人民医院报告疑似食物中毒–急诊科接诊数名类似患者–症状：上腹痛、呕吐、无腹泻等–病例均为同一单位调查目的•明确中毒事件波及的地区及人群范围•查明引起本次中毒事件的原因•控制疫情进一步蔓延，防止今后再次发生类似事件调查组于迅速到达区人民医院进行核实诊断•对11名就诊的患者进行了个案调查–询问临床表现–询问发病前3天饮食饮水暴露情况–采集呕吐物标本•调阅医院的门急诊就诊登记本•对值班医生进行了询问•除该单位员工外未发现其他类似病例•心因性因素－－排除–11名患者均有3项以上症状•饮水因素－－排除–11名患者饮用单位统一提供的桶装纯净水–但饮水地点不同，且近期未有大范围更换–医院门急诊登记本的查询中未发现其他症状相似患者的异常增加•重点怀疑单位食堂3月3日（周一）午餐–11名患者无近期在外有共同聚餐史；–11例均在周一发病–11名患者周六、周日均未在单位食堂用餐–6名患者周一早餐在单位食堂用餐–11名患者周一午餐均在单位食堂用餐病例定义•该单位职工•3月3日午餐在食堂就餐者•出现恶心、呕吐、腹痛等症状之一3月4日开展病例搜索•在该单位相关领导的协助下，调查了480名职工的发病情况–科室为单位–面访调查–设计统一的调查表流行曲线提示点源模式01234511:3012:3013:3014:3015:3016:3017:30午餐潜伏期：2小时20分－4小时30分，平均为3小时20分。患者工作岗位及地点分布无聚集性•5个岗位•工作地点•B楼8名患者•A楼3名患者•11例的办公室均分开初步推测为化学毒素引起的食物中毒症状病例人数构成比(%)恶心11100呕吐982口干982乏力982头晕873上腹隐痛873腹胀436头疼218心悸2180麻痹（手）218腹泻19.1设计病例对照研究•病例的选择：•符合病例定义的患者全部纳入病例组•对照的选择•在3月3日午餐在食堂就餐的人员名单•随机选择无症状的人•病例:对照＝1：3食用肉糜油豆角与中毒高度相关食物暴露数%OR95%CI病例对照病例对照肉糜油豆角112010069501.2～∞干锅鸭21018340.420.08～2.34海带排骨52345790.220.05～1.03蒸豆腐62155720.460.11～1.93白菜粉条炒肉片51645550.680..17～2.73素炒木耳31927660.20.04～0.91木瓜红腰豆51045341.60.39～6.50蒜葱滑蛋炒腊肠41236410.810.19～3.40酸菜鱼81473482.90.63～13.0茶树菇大骨汤102791930.740.06～9.09进食肉糜豆角的量与发病呈剂量反应关系肉糜豆角食用量病例对照OR全吃881.02/3120.5一半240.5较少060.0趋势卡方X