静脉窦血栓

脑静脉窦血栓cerebralvenoussinusthrombosisCVST概念•是因高凝状态，或感染引起的血管内皮损伤导致的脑静脉和（或)静脉窦内血栓形成，出现以颅内高压和神经功能障碍为主要表现的血管病变。概述•CVST患病率：0.1%~9%之间；•男女比例：1:3•平均年龄：38.7岁早期•误诊率：50%•病死率：20%~78%•复发率：70%~90%目前•80%病情可以控制；•病死率：10%以下。发病机制静脉窦特点1.无静脉瓣，可逆流；2.颅内外吻合丰富，颅外感染可直接进入颅内；3.静脉窦闭塞可引起脑脊液吸收障碍、脑血流淤滞、脑水肿形成；4.静脉窦壁由两层硬膜组成，缺乏肌层，高颅压可导致静脉窦受压、血流受阻。CVST1.感染性2.非感染性感染性血栓•海绵窦血栓：鼻、唇、面部、口腔、眼睑处的疖肿、蜂窝组织炎；•乙状窦血栓：中耳炎、乳突炎；•上矢状窦血栓：半球脑膜炎、临近头皮感染、颅骨骨髓炎•脑静脉血栓。非感染性血栓1.血流动力学及血管因素：创伤、肿瘤使静脉窦及大脑深浅静脉损伤或受压，硬脑膜动静脉瘘所致血流动力学改变；2.凝血机制异常；蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶原缺乏；3.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、白塞病、溃疡性结肠炎、糖尿病非感染性血栓4.血液系统疾病：缺铁性贫血恢复期、溶血性贫血、再生障碍性贫血、发作性血红蛋白尿；5.口服避孕药，绝经后使用雌、孕激素，乳腺癌患者服用他莫昔芬（抗雌激素药物）；非感染性血栓6.腰椎穿刺：腰穿后静脉窦血流速度减慢、低颅压使脑组织下移，牵拉皮质静脉及静脉窦；7.颈静脉狭窄或闭塞：肿瘤、非特异性炎症导致颈静脉重度狭窄或闭塞。产后CVST发病机制：1.围产期各种凝血因子明显增加，Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子，纤维蛋白原、纤溶酶原增加近2倍，而纤溶系统活性降低；2.静脉窦内有许多横贯的小梁，在静脉窦内形成分隔，使血流缓慢，产后出血、脱水、心衰时使血流更加缓慢。实验室检查1.血液检查：血常规：白细胞、血小板升高；血免疫球蛋白增高，血沉偏快；产褥期妇女纤维蛋白原增高；伴败血症者血培养可能阳性；血流变检查血液黏度增高，血细胞比容增大。2.脑脊液检查：腰穿测颅内压增高；有颅内出血者脑脊液中可见红细胞，生化指标一般无改变。影像学检查1.CT2.MRI3.DSA4.TCDCT直接征象：1.束带征2.高密度三角征3.空三角征（Delta征）间接征象：1.大脑镰和小脑幕异常强化2.脑室变小3.无强化的脑白质低密度4.不能用动脉供血分布解释的静脉性脑梗死MRI/MRV•CVST诊断和随访的最好工具。MRI直接征象：第1周T1血栓为等信号，T2低信号第2周T1、T2均为高信号2周后T1等或低信号，T2高信号或低信号MRI间接征象：静脉性脑梗死或脑出血MRI/MRVMRV直接征象：•正常静脉窦和（或）部分脑静脉血液流空信号中断•正常静脉窦流空信号消失，出现边缘模糊、不规则的较低血流信号MRV间接征象：•梗阻处静脉侧支形成或其他途径引流静脉异常扩张DSA•静脉窦显影中断•部分皮层静脉不显影，软脑膜静脉显著扩张•动静脉循环时间CCT（cerebralcirculationtime)延长•板障静脉网状扩张•侧裂静脉扩张•颈静脉血栓患者出现患侧颈外静脉扩张TCD•脑深静脉血流速度异常加快治疗历经四个阶段：1.早期：对症治疗，降颅压、抗癫痫；2.1942年开始应用抗凝药物；3.1971年溶栓治疗；4.20世纪90年代，静脉窦内碎栓联合窦内溶栓治疗，术后结合抗凝治疗。病因治疗•感染性CVST，应用敏感抗菌素；•慎用避孕药；•纠正缺铁性贫血；•降低同型半胱氨酸；抗凝治疗•目的：避免血栓扩大，有助于自发性血栓溶解和预防肺栓塞。•抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法林抗凝药特点•低分子肝素：不需监测凝血功能及调整使用剂量，很少引起出血；•普通肝素：停药后凝血功能在1~2h之内恢复正常，有利于急诊手术，（延长APTT）维持APTT达正常值的2~2.5倍；•华法林：可引起胎儿畸形、新生儿出血，妊娠期禁用。（延长PT）监测INR,控制在2~3。对症治疗1.控制颅内压：上半身抬高30°；过度换气；利尿剂；高渗脱水药。不主张严格限制液体摄入。视神经鞘减压术；开颅去骨瓣减压术；亚低温。2.抗癫痫：有脑实质病变合并抽搐患者，应早期足量应用抗癫痫药物，可预防癫痫进展。溶栓治疗•适应证：1.规范抗凝治疗不能阻止病情进展或继续恶化；2.合并严重静脉性脑梗死或出血；3.规范抗凝及静脉溶栓无效；4.病情进展迅速，出现意识障碍者；5.视力进行性下降；6.没有血管造影、溶栓禁忌。溶栓治疗•禁忌证：1.凝血功能严重异常；2.合并颅内出血风险（动脉瘤、动静脉畸形）；3.合并严重心、肝、肺、肾等疾病，不能耐受手术。CVST溶栓基本技术1.脑静脉造影2.静脉窦内接触性溶栓3.机械性碎栓4.经动脉溶栓治疗5.静脉窦内支架植入术6.多途径联合血管内治疗脑静脉造影1.需行选择性颈内动脉造影，避免颈外静脉显影干扰颅内静脉观察；2.正侧位投影包括头顶部和枕部皮肤，便于观察导静脉和头皮静脉扩张及静脉代偿情况；3.前后位投照时，向同侧斜位10~15度；4.造影时间足够长，计算CCT。5.经颈动脉造影技术参数：7,12,300股静脉入路•穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉内侧1cm；•优点：操作简单，类似于股静脉置管；•缺点：导管路径较长，易在右心房内迂曲，难以到达上矢状窦前段，显示整个颅内静脉窦。经颈静脉途径•穿刺点：颈总动脉外侧，平甲状软骨水平。•优点：路径短，较易通过颈静脉孔到达上矢状窦中前部、直窦、对侧横窦和乙状窦，插管成功率高。可行静脉窦选择性造影，同时方便行静脉窦内压力测定。•导管近端有顺向血流患者，造影参数：3,5,200静脉窦内接触性溶栓•双向路图•脉冲技术•UK总量100万IU•血栓溶解缓慢，在静脉窦主干恢复血流的情况下，留置微导管，小剂量持续泵入UK（50000IU/h）。每2~3h监测纤维蛋白原含量（＞1.5g/L）。机械性碎栓•螺旋状可塑形导丝•Cordis保护伞•Solitaire支架•同时用血液回收装置抽吸血栓经动脉溶栓治疗•微导管置于颈内动脉后交通动脉起始段以远，UK2000IU/min泵入，直至闭塞的皮层静脉再现，CCT恢复正常，或纤维蛋白原低于1.5g/L。•前提：静脉窦主干血栓溶解，恢复通畅，动静脉循环时间没有恢复者。静脉窦内支架植入术•狭窄段两端压力差超过150mmH2O•自膨式支架，直径为狭窄段静脉窦管腔直径的110%，支架长度以两端超出狭窄段静脉窦各2mm为宜。•术后严格抗血小板（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d）半年。多途径联合血管内治疗•机械性碎栓联合血栓抽吸•机械性碎栓为主，积极疏通静脉窦主干；辅以小剂量溶栓治疗，恢复皮层引流静脉通畅•经静脉溶栓联合经动脉溶栓病例1病例2并发症1.出血2.肺栓塞和气体性栓塞3.静脉窦血栓复发预后影响预后的因素：1.妊娠所致CVST较溃疡性结肠炎引起的预后好；2.年龄：婴儿和老年人预后差，死亡率高；3.急性发病较慢性发病预后好；4.血栓部位：深静脉系统和小脑静脉血栓预后最差，侧窦血栓预后最佳。5.诊断和治疗越及时，预后越好；谢谢