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手术麻醉期心律失常潍坊市益都中心医院麻醉科张思彦冲动形成或传导异常术前存在的疾病或合并症麻醉用药及麻醉操作手术操作及再灌注心律失常电解质异常体温降低缺氧和二氧化碳潴留原因和诱因快速性心律失常成人HR100次/分，节律规则，波群正常。120次/分不需特别处理。心脏病患者可增加心肌氧耗，减少灌注。药物处理：应治疗原发疾病如低血容量和麻醉浅等艾司洛尔0.25~0.5mg/kg，可重复窦性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。阵发性室上性心动过速心室率一般在150～250次/min，节律快而规则；缺乏正常窦性P波，节律快而规则；QRS波群形态正常、常变窄，时限≤0.12秒；注意与房颤鉴别，后者有颤动波f；当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限0.12秒。PSVT心电图特征增加迷走神经张力：Valsava动作刺激咽部，咳嗽按压眼球按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）紧急处理措施A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选β受体阻滞剂：艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50～200ug/kg/min维持量滴注4分钟。异博定：5毫克+50％葡萄糖20毫升缓慢静注，一旦复律即可停止注射。禁用于房室传导阻滞、病窦综合征、心功能低下及近期应用β阻滞剂者。药物治疗（1）B、伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上首选直流电复律或食管心房调搏；同步直流电复律（吸氧+镇静）药物选用洋地黄类药物：西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。禁用于预激综合征伴发的室上速。新福林或阿拉明，5～10mg+50％葡萄糖40ml缓慢静注，一旦复律或收缩压升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血压患者。药物治疗（2）C、室上速伴预激综合征一般应立即考虑电转复心律平70毫克+50％葡萄糖40毫升静注胺碘酮150～300毫克+50％葡萄糖40毫升静注药物治疗（3）Atrialflutter,AFandatrialfibrillation,Af心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、冠心病、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。心房扑动和心房颤动P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）；房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250～350次/分，房室比例多为2:1～4:1，有时呈不规则房室传导；房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，60～180次/分。AF和Af的心电图特征治疗目标：◦①恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发◦②控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。AF和Af的药物治疗当心室率160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分不伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米合并左心功能不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物合并ACS的房颤患者，首选β受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率AF和Af的药物治疗同步直流电复律能量选择：100～200J（单相波）70～100J（双相波）复律后应用胺碘酮维持窦律。AF和Af的电复律治疗需要抗凝的房颤患者是高血栓风险患者如行眼科白内障手术可不停药其余则术前5天停用华法令，改用LMWHQ12h维持INR2.0-3.0术前12h停LMWH，查PT+INR（保证INR1.5）服用阿司匹林的房颤患者根据手术情况决定是否停用阿司匹林房颤与抗凝Ventriculartachycardia,VT室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）急性发作会危及生命,需紧急处理室性心动过速QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次/分以上。ECG特征胺碘酮：负荷量150mg(3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后10～15分钟可重复静注75mg～150mg(1.5～3mg/kg)。之后维持量，从1.0～1.5mg/分钟开始，以后根据病情每6～12小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。药物治疗（1）利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效5～10分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因1～3mg/分钟。静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。药物治疗（2）同步直流电复律（镇静+吸氧）。能量选择：100J—200J—360J（单相波）75J—100J（双相波）VT的电复律治疗心室扑动(Ventricularflutter,VF)表现为QRS波、T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率约200次/分。心室颤动(Ventricularfibrillation,Vf)表现为QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约150~500次/分。心室扑动、心室颤动治疗必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤!可用非同步直流电复律，能量逐渐增加，为200-300J。肾上腺素1mg，每3~5分钟重复一次。治疗缓慢性心律失常Sinusbradycardia迷走神经张力过高如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。洋地黄、β-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。健康人则以青年运动员和老年人为多见。窦性心动过缓如心室率50次/分，伴有血流动力学异常阿托品0.5~1mg静脉推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）异丙肾上腺素0.5~5μg静脉推注。（伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）安置临时（或永久）人工心脏起搏器。治疗Sinuscardiacarrest多系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致，心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕厥，甚至阿-斯综合征。常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、急性心肌梗死、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。窦性停搏ECG表现：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。治疗：同窦性心动过缓治疗一度房室传导阻滞窦性P波P-R间期0.2s房室传导阻滞I型（文氏型）间歇性一个P波受阻不能下传心室受阻前P-R间期进行性延长II型（莫氏型）间歇性一个P波受阻不能下传心室受阻前P-R间期恒定二度房室传导阻滞P波与QRS波完全无关，心房率心室率，心室率在30~45次/分。常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。三度房室传导阻滞病态窦房结综合征二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞交替性左、右束支传导阻滞先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者未经ECG诊断的晕厥心肌病——难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者PPMs的植入指征由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（HR50bpm）窦性停搏与窦房传导阻滞并存窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存快-慢综合征病态窦房结综合征（SSS）异位搏动在青年人中多数为功能性，老年人则应考虑是否存在有器质性心脏病。房性早搏的预后取决于原发疾病及其对血流动力学的影响。房性早搏非频发者暂不处理频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次5～10mg治疗在正常人群中，室性早搏的发生率可达62.2%。更常见于器质性心脏病病人，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病等较为多见。洋地黄、奎尼丁等药物的毒性作用及情绪波动、疲劳、过度吸烟和饮酒等，亦可诱发室性早搏。室性早搏分级室性异位冲动情况0无室性早搏1偶发单个室性早搏2频发室性早搏（5个/分钟）3多源性或多形性室性早搏4A成对出现的早搏（二联律，三联律）4B室性心动过速（连续3个以上的室性早搏）5提早的室性早搏（R-on-T）室性早搏的分级凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常─心室纤颤。偶发：加强观察、不予处理＞5次／分或多源性室性早搏：利多卡因50～100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量1～4mg/min静脉滴注伴窦性心动过缓时可用利多卡因＋阿托品治疗1、首先识别纠正血流动力学障碍心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗2、基础疾病和诱因的治疗心律失常紧急处理基本原则3、衡量获益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常有效性对非危及生命的心律失常治疗的心律失常处理，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗导致新的心律失常4、治疗与预防兼顾根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定心律失常紧急处理基本原则5、对心律失常本身的处理询问病史心电图终止心律失常：主要有血流动力学障碍的心律失常改善症状6、急性期抗心律失常应用原则不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物心律失常紧急处理基本原则心律失常名称治疗与说明房性、交界性过早搏动1.非频发者暂不处理2.频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素3.血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次5～10mg室性过早搏动1.偶发加强观察、不予处理2.＞5次／分或多源性室性早搏；利多卡因50～100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量1～4mg/min静脉滴注3.伴窦性心动过缓时可用利多卡因＋阿托品室上性心动过速1.提高迷走神经张力的一系列动作2.血压正常或高血压可用β-受体阻滞剂3.伴低血压和心衰时用洋地黄制剂4.同步直流电复律5.注意纠正低钾血症，可用10%氯化钾稀释后缓慢静脉滴注室性心动过速1.利多卡因静脉注射，再以2mg/min静脉滴注2.β-受体阻断药缓慢静脉注射3.伴严重血流动力学障碍：同步直流体外电击复律心房扑动，心房颤动1.快速洋地黄化（使室率降至80～90次／分）2.胺碘酮控制心率加转复心律3.同步直流电复律4.如血流动力学稳定，可不予处理5.注意抗凝药物的应用以预防血栓形成心律失常名称治疗与说明心室扑动，心室颤动1.立即建立有效通气、供氧、心脏按压2.纠正酸中毒，低钾血症或高钾血症3.非同步直流电复律：胸外除颤用200~360J；胸内除颤，从低电能开始（5～10J），逐渐加大4.药物使用肾上腺素、胺碘酮、利多卡因等房室传导阻滞1.Ⅰ度与Ⅱ度可不予处理2.Ⅱ度伴血流