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胸部的体表标志胸部指颈部以下和腹部以上区域。胸部的组织和器官主要包括胸壁、胸廓、胸膜及胸膜腔、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、淋巴结、食管、纵隔及膈肌等。胸部检查顺序为前胸部→侧胸部→后胸部（背部）。按视诊、触诊、叩诊、听诊依次进行。检查的重点是肺和心脏。第一节胸部的体表标志胸廓的自然标记及命名的划线能标明、记载内部结构和病变的部位、位置，具有重要的临床意义。一、骨骼标志(一)前胸壁的骨骼标志胸部的标志及标志线1.胸骨(sternum)位于胸廓前正中，连接两侧肋骨和锁骨，分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分。(1)胸骨柄(manubriumsterni)位于胸骨的上部，外形略呈六角形。胸骨柄上缘中部为颈静脉切迹，在成人约平第二胸椎下方的椎间盘，上缘两外侧的卵圆形关节面，称为锁骨切迹，与锁骨的胸骨端相连接，下缘与胸骨体相连。(2)胸骨体(corpussterni)胸骨的中间部分，其上缘与胸骨柄相接，下缘与剑突相结合。胸骨体下部的两侧与第7～10肋软骨连接。(3)剑突(xiphoidprocess)为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。2.胸骨角(sternalangle)又称Louis角。由胸骨柄和胸骨体连接处稍向前方突起而成。胸骨角的部位标志着气管的分叉处、主动脉弓的上缘及第四胸椎的高度。胸骨角与第二肋软骨相连，为计数肋骨的重要标志。3.肋间隙(intercostalspace)两肋骨之间的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙，以此类推。(二)后胸壁(背部)的骨骼标志背部骨性标志1.脊椎棘突(processusspinosus)后正中线上每个椎骨间后方的骨性突起。是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常用此处作为计数胸椎的标志。2.肋骨(rib)共12对。十二对肋骨在背部与胸椎相连接，第1～10肋骨在胸前部与肋软骨相连，肋软骨再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11、12肋为浮肋。3.肩胛骨(scapula)脊柱两侧的三角形扁骨。位于后胸壁第2～8肋骨之间。分为肩胛体、肩胛冈和肩胛角。沿肩胛骨的内侧缘向下，其终止处为肩胛角。当被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相等于7～8肋间水平或相等于第8胸椎水平，为背部检查的重要标志。4.肋脊角(costalspinalangle)为第十二肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。二、胸部体表垂直线标志(一)前面及侧面的标记线1.前正中线(anteriormidline)即胸骨中线。为经过胸骨的正中点所划的垂直线。2.锁骨中线(midclevicularline)(左、右)为通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。3.胸骨线(sternalline)(左、右)为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4.胸骨旁线(parasternalline)(左、右)为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5.腋前线(anterioraxillaryline)(左、右)为通过腋窝前皱襞所作的垂直线。6.腋中线(midaxillaryline)(左、右)为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。7.腋后线(posterioraxillaryline)(左、右)为通过腋窝后皱襞所作的垂直线。(二)背部的标记线背部的标记线背部分区1.后正中线(posteriormidline)即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。2.肩胛线(scapularline)(左、右)为双臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。三、胸部的自然陷窝和解剖学区域胸部的自然陷窝1.胸骨上窝(suprasternalfossa)为胸骨柄上方的凹陷处，气管位于其后方。2.锁骨上窝(supraclavicularfossa)(左、右)为锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖的上部。3.锁骨下窝(infraclavicularfossa)(左、右)为锁骨下方的凹陷部，其下界为第三肋骨下缘。相当于肺尖的下部。4.腋窝(axillaryfossa)(左、右)为上肢内侧与胸壁相连处的凹陷部分。5.肩胛上区(suprascapularregion)(左、右)为肩胛冈以上的区域，外上界是斜方肌的上缘。相当于肺尖的下部。6.肩胛下区(infrascapularregion)(左、右)为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。7.肩胛间区(interscapularregion)(左、右)为两肩胛骨之间的区域。胸壁、胸廓及乳房一、胸壁胸壁(chestwall)检查一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项。(一)静脉(vein)胸壁静脉曲张正常人胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上。上腔静脉阻塞时静脉血流方向胸腹壁静脉曲张(下腔静脉阻塞)胸壁静脉曲张(二)皮下气肿(subcutaneousemphysema)肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存积于皮下组织称为皮下气肿。此时用手指按压皮肤，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腋部或其他部位蔓延。(三)胸壁压痛正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时，局部可有压痛。白血病患者可有胸骨压痛。胸壁挤压检查胸壁压痛检查法胸骨压痛检查法(四)肋间隙注意肋间隙有无凹陷或膨隆。吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体不能顺利进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。二、胸廓正常胸廓外形两侧对称，呈椭圆形。锁骨稍突出，锁骨上、下窝稍凹陷。两肩在同一水平线上，胸骨平直，胸骨角可显出。胸廓外形可因年龄不同而有变化。成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为1∶1.5。小儿和老年人的前后径略小于或者等于横径。常见胸廓异常改变有以下几种。常见的胸廓异常(一)扁平胸(flatchest)胸廓扁平，前后径短于横径的一半。见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。(二)桶状胸(barrelchest)胸廓呈圆桶状，前后径增加，可与横径相等或超过横径，肋骨上抬变水平，肋间隙变宽，腹上角增大。可见于老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。(三)佝偻病胸(rachiticchest)为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠(rachiticrosary)。下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟(Harrisongroove)。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸(funnelchest)。胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸(pigeonchest)。串珠胸漏斗胸鸡胸(四)胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连、增厚等。一侧多根肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。(五)胸廓局部隆起常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。也可见于肋骨及胸骨的冷脓肿、皮下气肿。此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等，此时局部常有压痛。肋骨骨折时，若前后挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。(六)脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱异常，尤其是胸椎畸形可引起胸部变形。如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官与胸壁表面标志关系发生改变，同时可造成胸腔内脏位置发生改变引起呼吸循环功能障碍。常见于脊柱结核、发育畸形等。脊柱畸形引起胸廓改变脊柱后凸三、乳房正常成年男性及儿童乳房(breast)一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头逐渐长大呈圆柱形。乳房的上界位于第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。检查乳房时患者坐位或卧位，衣服应脱至腰部，以充分暴露胸部，并有良好的光线。先行视诊，再作触诊，并按规定的程序逐步进行。检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。正常乳房形态分类(一)视诊1.检查内容注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管和瘢痕等。也应包括淋巴引流区域，如观察腋窝和锁骨上窝有无相应病变等。2.常见病变(1)对称性改变正常女性坐位时两侧乳房基本对称。乳房不对称者，见于一侧乳房发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。(2)乳房红肿多见于急性乳腺炎。急性乳腺炎(3)乳房溃疡见于乳腺癌、胸壁结核等。乳房溃疡(4)乳房皮肤局限性内陷见于乳腺癌早期。乳腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变。乳房皮肤橘皮样改变(5)乳头内陷见于发育障碍，慢性炎症或乳腺肿瘤。左乳腺癌乳头内陷(6)乳头有分泌物系乳腺管病变所致。(7)男性乳房发育症表现为一侧或两侧乳房呈女性样的发育、肥大，有时有乳样分泌物。多见于青春期男性，也可见于肝功能损害或B族维生素缺乏者。男性乳房发育症(二)触诊1.检查方法(1)被检查者最好取坐位，先将两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。(2)触诊先由正常乳房开始，检查者的手指和手掌平放在乳房上，应用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查动作要轻柔，不宜用手指抓捏乳腺。(3)检查顺序左侧乳房自外上→外下→内下→内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上→外下→内下→内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。右侧乳房触诊顺序2.检查内容(1)注意乳房组织的硬度、弹性、有无压痛及包块等。如有包块，要注意数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、移动性、与周围组织有无粘连。(2)检查乳头及乳晕，并以手指轻压乳晕周围。如有乳头溢液，应记明其性质，如血性、黄色、脓液等。(3)检查腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结是否肿大或有无其它异常。此处常为恶性肿瘤扩展和转移的部位。腋窝前群淋巴结检查法腋窝内侧群淋巴结检查法肩胛下组淋巴结检查法3.结果判定(1)正常乳房触诊时有不规则的颗粒感和弹力感，无压痛。哺乳期可呈结节样感。(2)乳腺包块可以是良性的，也可以是恶性的，因其预后截然不同，应注意鉴别。①恶性包块乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤，好发于乳腺的外上象限。常为单个无痛性包块，无炎症表现，可与皮肤粘连。局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。乳头可回缩，或有血性分泌物。晚期可有淋巴结转移。当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时，可引起该上肢的水肿和静脉怒张。②良性包块有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。肺和胸膜胸部检查时，被检查者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内光线充足，温度适宜。肺和胸膜检查应按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。一、视诊(一)呼吸运动1.呼吸类型以胸部运动为主的呼吸称为胸式呼吸；以腹部运动为主的呼吸称为腹式呼吸。这两种呼吸运动多同时进行，以其中一种呼吸运动为主。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。某些疾病可使这二种呼吸运动发生变化。肺炎、胸膜炎、严重肺结核、肋骨骨折等胸部疾患，可使胸式呼吸减弱，而腹式呼吸增强。在腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及晚期妊娠时，由于膈肌运动受限，腹式呼吸减弱而变为胸式呼吸。2.呼吸困难与呼吸困难相关的有过度呼吸、呼吸急促、端坐呼吸。端坐呼吸指卧位时呼吸困难，表现为胸闷、气促、咳嗽，患者被迫采取坐位，两手前撑，两肩耸起，常有紫钳，坐起后呼吸困难减轻。对于呼吸系统疾病引起的呼吸困难，应注意区别是呼气性呼吸困难还是吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困难多由下呼吸道阻塞引起，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。吸气性呼吸困难多由上呼吸道病变阻碍气流进入肺内所致。如喉及气