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危重患者护理常规及技术规范和流程Ø学习内容：u危重病人定义与特征u病情观察u危重病人的抢救u患者突然发生猝死的应急预案u生命体征不稳定，病情变化快u两个以上器官、系统功能不稳定、减退或衰竭u病情严重，随时可能会发生生命危险的病人。一、危重病人的定义：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。Ø危重病人的特征：二、病情观察：u病情观察的意义u护理人员应具备的条件u病情观察的内容u病情观察的方法（一）病情观察的意义及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。（二）护理人员应具备的条件勤巡视（腿勤）勤观察（眼勤）勤询问（嘴勤）勤思考（脑勤）勤记录（手勤）（三）病情观察的内容：1、一般情况2、生命体征3、意识状态4、瞳孔5、自理能力6、心理状态7、治疗后反应的观察①面容与表情②饮食与营养③姿势与体位④皮肤与粘膜⑤休息与睡眠⑥呕吐物⑦排泄物⑧治疗后反应1、一般情况观察：2、生命体征的观察：①体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。②脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。③呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。④血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。u意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物判断力和定向力正常。u意识障碍（异常）：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍多由于大脑及脑干损害所致，严重的意识障碍表现为昏迷，3、意识状态的观察：意识障碍一般可分为：1、嗜睡：是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝刺激去除后又很快入睡。2、意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3、昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。4、昏迷：最严重的意识障碍，按其程度可分为：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可反射有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷:意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。谵妄：也是意识障碍的一种Ø临床表现：为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（如幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。Ø定义：还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。Ø病因：由于病因不同，有些患者可以康复，也有一些可发展为昏迷状态。1、重症急性感染如：败血症、脑炎、伤寒、颅脑感染（脑炎）等。2、内分泌与代谢障碍如：尿毒症、肝性脑病、甲状腺功能减退等。3、心血管疾病如：中毒休克、心律失常等。4、水、电解质平衡紊乱如：低钠血症等。5、外源性中毒如：安眠药、酒精、一氧化碳、吗啡等中毒。6、物理性及缺氧性损害如：高温中暑、触电等。7、颅脑非感染性疾病如：脑出血、脑肿瘤、脑震荡、癫痫等。Ø意识障碍伴随症状：伴随不同的症状可见于不同的疾病1、意识障碍伴发热：先发热后有意识障碍可见重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2、意识障碍伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒、银环蛇咬伤等。3、意识障碍伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖症状等。4、意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒。5、意识障碍伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类等中毒。6、意识障碍伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。4、瞳孔的观察：Ø瞳孔的形状Ø瞳孔的大小Ø瞳孔对光发反射Ø瞳孔的形状及大小:瞳孔的大小：正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径3-4mm，双侧等大等圆，边缘整齐。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则异常瞳孔：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。注：引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，在光亮处瞳孔较小，青少年瞳孔较大，兴奋或在暗处瞳孔扩大。Ø瞳孔缩小：l双侧：常见于有机磷农药（针尖样瞳孔）、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；l单侧：提示同侧小脑幕裂孔疝早期。Ø瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧：颅内压增高、阿托品中毒等。单侧：同侧小脑幕裂孔疝的进展期。l病理情况下：Ø瞳孔对光发反射：检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。5、自理能力的观察：通过观察病人的活动能力，可了解病人的自理程度，以确定需要帮助的等级。6、心理状态的观察：心理活动变化分为五个阶段：否认、愤怒、妥协、抑郁、接受1.否认期不承认自己病情的严重，对可能发生的严重后果缺乏思想准备。总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。有的病人不但否认自己病情恶化的事实，而且还谈论病愈后的设想和打算。也有的病人怕别人悲痛，故意保持欢快和不在乎的神态，以掩饰内心的极度痛苦。对于这样的病人，护士应当劝说家属不可当着病人面表现出难过，即使这样彼此心照不宣。也可使病人得到心理上的满足。2.愤怒期度过了否认期，病人知道生命岌岌可危了，但又禁不住地想：这种致死的病为什么落在自己身上！怨自己命不好。表现得悲愤、烦躁、拒绝治疗，甚至敌视周围的人，或是拿家属和医务人员出气，借以发泄自己对疾病的反抗情绪，这是病人失助自怜心理的表露。护士要谅解宽容病人，真诚相待，说服家属不要计较和难过，并与医护合作，帮助病人度过愤怒期。→3.妥协期病人由愤怒期转入妥协期，心理状态显得平静、安详、友善、沉默不语。这时能顺从地接受治疗，要求生理上有舒适、周到的护理，希望能延缓死亡的时间。护士就尽量地安慰病人，为之解除疼痛，缓解症状，使病人身心舒适。4.抑郁期病人已知道自己面临垂危，表现了极度伤感，并急于安排后事，留下自己的遗言。大多数病人在这个时候不愿多说话，但又不愿孤独，希望多见些亲戚朋友，愿得到更多人的同情和关心。护士要同情病人，尽量满足病人的需求，允许亲人陪护和亲友探望，让病人同亲人在一起度过不可多得的时刻。嘱咐亲人要控制情感，不要再增加病人的悲痛。5.接受期这是垂危病人的最后阶段。病人心里十分平静，对死亡已充分准备。也在的临终前因疼痛难忍而希望速死。如有一位仅28岁的青年，从事X线专业工作，因防护不善而患了放射病，由于极度疼痛，几次想自杀。有些人病情虽很严重，意识却十分清醒，表现得留恋人生，不愿死去。如有一位23岁的姑娘，患卵巢癌，肝转移，死前头脑清醒，含泪说：“我愿意活下去，我还年轻，我需要工作……”。7、治疗后反应的观察：u抢救工作的组织管理u抢救设备的管理u危重病人抢救的护理u常用抢救技术与操作四、危重病人的抢救Ø抢救工作的组织管理指定抢救负责人，组成抢救小组制定抢救方案做好查对工作和抢救记录安排护士参加医生组织查房、会诊。病例讨论抢救室内应备有完整的抢救器械和药品抢救用物使用后，要及时清理，归还原位和及时补充，并保持清洁做好交接班工作三、危重病人的抢救护理1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。11、做好心理护理，限制探视人员。12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。5、保持呼吸道通畅：是关键定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。7、确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。8、补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。Ø常用抢救技术基本生命支持简易呼吸器的使用氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸机的使用（一）基础生命支持指征：呼吸骤停心脏骤停2005年的四早生存链改为五个链环：一、早期识别与呼叫二、早期心肺复苏三、早期除颤/复律四、早期有效的高级生命支持五、新增环节——心脏骤停后的综合管理（一）心脏骤停的识别——三无1、无意识判断方法：轻轻摇动患者双肩，高声呼喊“喂，你怎么了？”如认识，可直呼其姓名，如无反应，说明意识丧失。2、无脉搏判断方法：用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧触摸颈动脉是否有搏动。注：检查时间不要超过10s，如10s内不能明确感觉到脉搏，则应开始胸外按压。3、无呼吸判断方法：不再推荐通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。一、早期识别与呼叫（二）呼叫急救系统一旦发现患者无意识、无脉搏、无呼吸，则可判定发生心脏骤停，立即高声呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话120或附近医院电话。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。心肺复苏（CPR）：2010年新指南心肺复苏操作顺序发生了变化：由A-B-C改为C-A-B，即：胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，br