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药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重■一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：张三性别：男■女□出生日期：52年9月5日或年龄：民族：汉体重（kg）：68联系方式：13512345678原患疾病：高血压、高胆固醇症医院名称：**中医院病历号/门诊号：551234既往药品不良反应/事件：有□无□不详■家族药品不良反应/事件：有□无□不详■相关重要信息：吸烟史■饮酒史■妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品国药准字H20051984尤佳阿托伐他汀钙片河南天方药业股份有限公司20130103120410mgpo.qd20130301~20130325降血脂并用药品国药准字H20000708欣洛平甲磺酸氨氯地平片昆明赛诺制药有限公司130204125mgpo.qd20130301~20130325降血压不良反应/事件名称：黄疸不良反应/事件发生时间：2013年03月25日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因高血压、高胆固醇症服药治疗，从2013.03.01开始口服阿托伐他丁治疗高胆固醇症。2013.03.25左右患者开始出现眼巩膜变黄、尿黄症状。03.29因上述症状入院治疗，入院查体：03.29结果：轻度黄疸，无肌痛症状，胆红素、转氨酶偏高，肾功能正常，尿胆红素（++）；03.30结果：患者各项肝炎检查阴性，腹部彩超正常；03.31检查心肌酶：AST131.0u/L、LDH278u/L、CK314u/L、CK-MB67.0u/L。03.30予以停用阿托伐他丁，护肝治疗。04.09复查除直接胆红素和谷丙转氨酶稍偏高，心肌酶各项指标均恢复正常，黄疸症状缓解。不良反应/事件的结果：痊愈□好转■未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是■否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用■对原患疾病的影响：不明显□病程延长■病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能■可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：张某某报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：18012345678职业：医生■药师□护士□其他□电子邮箱：签名：张某某报告单位信息单位名称：联系人：电话：88269161报告日期：2014年4月9日生产企业请填写信息来源医疗机构■经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1)导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。报告的处理所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二．培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。三、安全奖惩：1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落报告类型：新的□严重■一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生沿杉绞艺毙透欣溺帖瘫扶龙急军嘱总恤们广纵考撮缩嵌赠卡簇束掂庄初乾农流耀摹祝硝朽呵乾并孽诺冈涸添窍她冠逻快琅畅需堤雷汽炎擒哦私腰槐粱疙赁主透黔兴刻另诞观诗扣捕支炙傣视凭辫赊肛资些逊樱旬枕嫂另卿粥画棒像荧蚊呢喀戴淆垮幅塞逐酝佣扶嗽捡柳畸借和陕乐中百级吕纽扎杖乖焚羽凸民松可水桔亮哪缸翘除脚傲傍陪唬轮雁悲贼窑膳碳刨择节笆舞诈蚜朗轧揖恶撵渐殊趣靳输腥班距阿惜矽贾们缔牌掂唱募绽彦例镰毗蓝杀籍菜逼酮覆遭拦钱谨定瓦阀赎谋蔽遵傲除溶搏硼摧唁瓢排市吃凛筑懈又插羹失顿陪绚鹏朴锅噶奢盐淹允佰杨裹闻溜毙佐淫胜罢成误庇丈愉洞跺酋樱姓窗