肥厚型心肌病

肥厚型心肌病心肌肥厚（不对称性，室间隔受累为主，无主动脉狭窄、高血压等可致心肌肥厚的因素）无左心室扩大收缩功能增强(1)梗阻型：安静时压力阶差30mmHg(2)隐匿型梗阻：负荷运动后压力阶差30mmHg(3)无梗阻型：安静和负荷后压力阶差均低于30mmHg肥厚型心肌病世界范围人群发病200人／10万，即1:500是青少年和运动员SCD的主要原因，年死亡率为3％～6％发病年龄：任何年龄段（1天—90岁）25％的HCM患者生命期限超过75岁分类：病因常染色体显性遗传病编码心脏肌节蛋白的基因突变（多为错义突变，150多种）（病理心肌显著肥厚左心室多见多数室间隔与前壁受累与左室后部游离壁肥厚程度不成比例多数室间隔前部肥厚（非对称性室间隔肥厚，ASH）心室腔减小病理生理学收缩期心肌缺血•左室流出道动力性压力阶差（与收缩期二尖瓣前向运动有关，SAM）)•增加心肌氧耗•减少心肌灌注HCM•舒张功能不全（与基因突变、钙动力学异常、心内膜下心肌缺血、异常的负荷状态有关）舒张期与运动与否、压力阶差、症状、肥厚程度及部位）无关病程变化显著左心室肥厚小血管病变功能改变心肌缺血细胞死亡纤维化替代室壁变薄心室腔增大左心室重构收缩功能不全进展性/难治性CHF临床特征与辅助检查(1)症状呼吸困难、心绞痛、乏力、晕厥、心悸、猝死体检轻度心脏扩大、心尖区收缩期杂音（粗糙，递增递减型，向胸骨缘下端、腋下、心底部放射，易变化）、颈静脉波快速上升、S4常见X线轻度到中度心脏扩大；左心房增大ECG左心室肥厚、ST-T改变、异常Q波、房性及室性心律失常杂音增强（压力阶差增强）：Valsalva动作、站立、期前收缩后、异丙肾、洋地黄、硝酸甘油、硝酸酯类、运动、心动过速、低血容量杂音减弱（压力阶差减弱）：Muller动作、蹲位、α肾上腺素受体激动剂、β肾上腺素能都替阻断剂、全身麻醉、等长握拳运动UCGASH、左心室流出道狭窄、SAM、左心室变小或者正常核素检查左心室变小或正常、收缩功能增强、室间隔非对称性肥厚心导管检查左心室顺应性降低、二尖瓣反流、收缩功能增强、左心室流出道压力阶差有动态变化临床特征与辅助检查(2)诊断临床症状、体征心超核素检查基因检查MRI（解剖、室壁运动、心功能、有无心肌缺血）老年性肥厚心脏病室壁肥厚程度中等，心室腔严重狭小严重的二尖瓣前向运动广泛的二尖瓣下（环状）钙化有左室流出道压力阶差症状较迟发心尖肥厚型心肌病日本多见，占HCM的1/4左心室造影：如扑克牌中的黑桃样构型ECG：心前区导联可见巨大的负性T波没有心室内压力阶差症状轻，病程呈良性过程，死亡率较低并发症：房颤多见临床处理流程图无症状症状中度或重度轻度症状酒精消融HCM无需治疗药物治疗非梗阻性药物治疗：β受体阻断剂钙离子拮抗剂（利尿剂）药物治疗：β受体阻断剂双异丙吡胺（异搏定）梗阻性心肌切除起搏治疗Braunwald’sheartdisease,7thedition药物治疗推荐B受体阻滞剂：普萘洛尔：240mg/d，儿童2mg/kg维拉帕米：最大480mg/d流出道梗阻HCM：建议丙吡胺抗心律失常药物不鼓励用维拉帕米丙吡胺：用于流出道梗阻HCM，可达300-600mg/d伴有收缩功能障碍、心室腔增大的HCM：可用ACEI、ARB，预防只用于高危SCD的HCM患者HCM妇女：不影响其妊娠和分娩，但必须接受心内科及产科医生的观察和处理外科治疗1、心肌切开—部分心肌切除术：Morrow术（经主动脉径路切开并切除大约5g肥厚的室间隔）适应症：连续多普勒超声检测安静或负荷时流出道压力阶差50mmHg严重胸痛、劳力性呼吸困难和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级2、二尖瓣置换术适应症：室间隔上部肥厚程度较不严重（小于18mm）或其他不典型室间隔形态者以往曾行心肌部分切除术而仍有严重症状及梗阻现象者二尖瓣有内在病变者注：手术死亡率1-3%，90%以上患者5年内症状改善、收缩舒张功能恢复、晕厥减少对无症状或轻度症状的HCM患者不主张手术青少年患者有明显流出道梗阻(压力阶差75～100mmHg)者，是否手术依据猝死危险因素存在而定外科治疗2、心脏移植适应症：经过标准内科药物及外科手术治疗无效者进入心脏扩张期的HCM有难治性充血性心力衰竭DDD起搏治疗适应症对流出道梗阻伴严重症状、药物难治的HCM患者对于距离好的手术中心太远或手术后的观察和治疗不能持续进行、不愿接受手术治疗的患者合并房室传导阻滞、窦房结功能不良者更适宜作用：持续降低压力阶差，改善症状无静息流出道压力阶差者不推荐DDD起搏治疗DDD起搏是一种治疗选择，并非首选手术治疗优于DDD起搏治疗注：DDD治疗的临床研究2009年，西班牙，DDD治疗梗阻性HCM，随访10年对象：50名药物治疗无效、NYHAIII-IV级、压力阶差大于50mmHg的HCM患者（62±11岁）方法：DDD治疗，随访10年结果：①静息时压力阶差下降（基线-86±29mmHg，3月-55±37，1年-41±26，10年-28±24mmHg，P0.0001）②一年随访发现NYHA、运动耐力改善（P0.0001）；③左室壁厚度无改变，EF下降（P0.002)③治疗无效：6个接受酒精消融，3个接受外科手术（18%）EnriqueGalve,etal.Heartpublishedonline28May2009.消融治疗2019年Sigwart等第一次报道经皮腔内室间隔心肌消融术（percutaneoustransluminalseptalmyocardialablation，PTSMA)通过导管技术，用无水乙醇闭塞室间隔穿支，减少肥厚室间隔心肌体积，扩大左心室流出道，降低左心室流出道压力阶差，从而达到解除或缓解患者症状的目的优点：可预见、创伤性小、并发症少消融治疗适应症尚无严格的定义，一般认为符合以下条件UCG证实符合梗阻性肥厚型心肌病的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥15mm明显临床症状（NYHA心功能分级≥III级、心绞痛、晕厥等），药物治疗无效或有严重的副作用轻度症状者，需有明确的心源性猝死高危因素左心室流出道压力阶差静息时≥50mmHg，或左心室流出道压力阶差静息时30-50mmHg伴应激时≥70mmHg心肌切除术或双强起搏器安装术后仍有明显症状消融治疗非适应症非梗阻性肥厚型心肌病合并需外科治疗的心肌病无或仅有轻微临床症状，即使左心室流出道压力阶差增高不能确定靶向间隔支或球囊在间隔支内固定不确切消融治疗并发症术中胸痛（吗啡等镇痛）急性心肌梗死心律失常：束支传导阻滞（50-60%）完全房室传导阻滞（52-70%）快速性室性和室上性心律失常室间隔穿孔乳头肌断裂脑栓塞死亡率：2.2-4.8%酒精消融的临床研究：远期预后2019年美国南卡罗来纳医科大学报道对象：2019-2019年入选的629名梗阻性HCM患者方法：98.4%接受酒精消融，92%随访完成，平均随访4.6±2.5年观察指标：心绞痛、呼吸困难、心功能、心超、运动时间、死亡、消融并发症、再次消融、起搏器治疗、外科治疗FernandesVLetal.JACCCardiovascInterv.2019Oct;1(5):561-70结果：并发症：死亡1%、永久起搏器植入8.2%、冠脉夹层1.3%、二尖瓣反流0.3%心功能改善（2.8±0.6to1.2±0.5）心绞痛发作减少（2.1±0.9to1.0±0）运动时间增加（4.8±3.3to8.2±1.0）左室压力阶差减小室壁厚度减少（2.1±0.5cmto1.0±0.1cm）EF下降（68±9%to62±3%）1，5，8年存活率：97%,92%,89%P0.001，酒精消融的远期预后好ICD治疗B受体阻滞剂、钙拮抗剂、常规的抗心律失常药物对似乎不能抑制严重的室性及室上性心律失常的发作频率胺碘酮治疗室上性及室性心律失常有效，但改善预后依据不足索他洛尔应用经验有限25％的高危HCM患者通过ICD终止致命性室性心律失常猝死高危因素先前发生过心跳骤停或持续性室速、反复发作的非持续性室速首次确诊时年龄（≤30岁）左心室严重肥厚，室间隔厚度≥30mmHCM猝死家族史存在与猝死发生增加有关的遗传遗传运动后血压反应异常，尤其在≤50岁的患者中(指负荷运动记录每分钟血压，收缩压无变化或降低或血压值升高低于25mmHg)低危人群无严重症状无恶性家族史无非持续性室速无严重肥厚、左心室扩展无运动后异常血压反应无常规治疗，避免激烈运动ICD治疗适应症高危患者（尤其是持续性单形性室速HCM患者）心脏骤停后幸存者房颤治疗近1/4的HCM患者发生房颤，可能促发致命性室性心律失常、心衰和脑卒中房颤发生在48h内可用电复律和药物复律（推荐用胺碘酮）慢房颤用B受体阻滞剂、维拉帕米或地高辛等控制心室率少数药物治疗不满意的快房颤患者，可消融房室结，阻断房室传导再置人起搏器治疗抗凝治疗：华法林优于阿司匹林，剂量从小开始，逐渐和缓慢增加剂量对无症状非持续性室上性心动过速伴左房增大的HCM尚无良好对策通过肺静脉消融或外科手术治疗HCM房颤的经验尚不足胰岛素抵抗与HCM2019年的一项对照研究发现：HCM组的HOMA一胰岛素抵抗指数较原发性高血压组及正常血压组显著增高随访4.5-13年，4个患者猝死，其HOMA指数均较高提示在HCM患者中，胰岛素抵抗的出现可能同不良预后相关MurakamiK,[J].CircJ,2019,68(7):650-655.NEW：小RNA治疗（动物实验）siRNA（小干扰RNA）：选择与肥厚相关的基因为靶点，将靶向候选基因siRNA直接或者与载体重组后直接导人心脏，使目的基因“沉默”，治疗心肌肥厚miRNA（微小RNA）：通过不完全匹配的另一种非编码回文序列-miRNA改变内源基因表达来调节分子活性，抑制靶基因翻译，用于治疗心肌肥厚