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花生豆浆中毒事故案例分析小组成员：靳以轩、曹悦、宋爽、张娇、龚碧钏、毛亮基本情况：2010年9月18日10：00左右，某市x镇小学学生在饮用镇教办学生奶服务部当日生产供应的花生豆浆约20分钟后，首例中毒学生出现头昏、腹痛、乏力等症状，之后，附近共有9所小学相继出现类似病人，2—3天内病人骤然增多，至21日共计发病达1030人。诊断结论：因实验室检出氟乙酰胺阳性有所误导，初诊断为氟乙酰胺中毒，确诊为集体食用霉变花生、大豆所致食物中毒。第二次调查：一、流行病学调查：（1）潜伏期短，多数病人为1—10小时；（2）发病急，病程较短，1-3天；（3）中毒学生都有进食花生豆浆史；（4）所有中毒学生的临床表现基本相似；中毒学生多数为头昏、头痛、腹痛、恶心、乏力等症状，部分学生伴呕吐、低热及口舌麻木等，（5）无人与人之间的直接传染，多数学生经1—3天的对症治疗后，病情明显缓解，至28日全部出院，无一例死亡。二、卫生学调查资料：学生奶服务部未办理卫生许可证，三名从业人员上岗前未接受健康体检和卫生知识培训；现场检查库存的大豆、花生、18日生产剩余的花生，霉粒率分别为6.6%、4.0%、1.3%；；车间布局不合理，消毒、通风、防霉设施不全；无完善的卫生管理制度；生产中清洗、浸泡、保温等关键控制环节未按规范操作，为原料中存在的霉菌提供了温度、湿度、氧气等适宜条件，有利于霉菌迅速繁殖产毒。三、实验室检验：库存花生、大豆、剩余豆浆样品中，检出黄曲霉毒素B1分别为375ug/Kg、20ug/Kg、11.5ug/Kg。排除了有机磷农药、铅、砷、豆浆中可能存在的生物有毒物质及细菌性食物中毒的可能性。四、确诊为集体食用霉变花生、大豆所致食物中毒。五、经验教训：1、教训：在实验室检出氟乙酰胺阳性的情况下，尽管感到临床表现不典型，未大胆对此予以怀疑；经验不够，主观认为市级检验水平不可能出现这样大的差错。2、经验：在实验室告知排除了有机磷农药、铅、砷、豆浆中可能存在的生物有毒物质及细菌性食物中毒的可能性的情况下，仔细查找每一个线索，常规花生易霉变产毒，由于原料花生霉变不明显，便在大豆上找突破口，感观发现大豆霉变较为明显，马上检查百分率，确认为霉粒率为6.6%，认为有意义，立即通知实验室检查黄曲霉毒素B1，最终找到证据。食品安全重如泰山，食物中毒预防为先，应急能力亟待提高，处理危机保民平安！