糖尿病肾病

糖尿病肾病广州市中医院内分泌科赵志祥糖尿病现状糖尿病现状糖尿病肾病糖尿病肾病•慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因。•糖尿病肾病的危险因素包括年龄、病程、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物。•诊断主要依赖于尿白蛋白和eGFR水平•治疗强调以降糖和降压为基础的综合治疗，规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病预后。糖尿病肾病的筛查CDS2017•确诊2型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。•1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。•成本效益分析显示在我国新诊断的2型糖尿病中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用。•有研究显示我国早发2型糖尿病（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病.糖尿病肾病的筛查ADA2018•病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算肾小球滤过率（eGFR）。【B】糖尿病肾病的诊断•糖尿病肾病通常是根据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。•以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。•视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。•病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。糖尿病肾病的诊断•推荐采用随机尿测定UACR。24h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。•随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR300mg/g称为大量白蛋白尿。•UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。糖尿病肾病的诊断•推荐检测血清肌酐，使用MDRD或CKD-EPI公式计算eGFR（参考）。•当eGFR60ml·min-1·(1.73m²)-1时，可诊断为GFR下降。•eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自中国的研究显示轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险。•糖尿病肾病诊断确定后，应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。关于CKD-EPI及MDRD公式糖尿病肾病的诊断•肾脏病改善全球预后（KDIGO）指南建议联合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期描述和判定糖尿病肾病的严重程度。A1期：UACR30mg/gA2期：UACR30~300mg/gA3期：UACR300mg/g•例如，当某糖尿病患者eGFR为70ml·min-1·（1.73m2）-1、UACR80mg/g，则诊断为糖尿病肾病G2A2。CDS2017的治疗建议ADA2018的治疗建议•优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A•优化血压控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A•对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该大约是0.8g/kg公斤体重（建议每日允许量），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。B•除了妊娠期间外，建议ACEI或ARB类用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30–299mg/d）B和强烈推荐用于尿白蛋白排泄300mg/d的患者和/或eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者。A•当使用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。B•用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。EADA2018的治疗建议•糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B•当估计GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E•当估计GFR（eGFR）＜30ml/min/1.73m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A•当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B新增：糖尿病急性肾损伤（AKI）•糖尿病患者比没有糖尿病的人有更高的AKI风险•注意原有CKD的患者使用非甾体类抗炎药等药物的风险•部分降压药物如利尿剂、ACEI/ARB可减少血容量、肾血流量，和/或肾小球滤过•SGLT2抑制剂不会明显提高AKI•AKI与渐进性CKD和其他不良健康结果的风险增加有关消渴病肾病中医诊疗方案•（1）气阴两虚：•症状：口渴多饮，小便频数，形体消瘦，倦怠乏力，声低懒言，容易外感，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力。•治法：益气养阴，佐以活血。•主方：益肾合剂（本院制剂）。熟地20、山茱萸20、丹皮15、山药15、茯苓15、泽泻15、北芪20、丹参15、益母草30、仙灵脾15消渴病肾病中医诊疗方案•（2）气血阴阳俱虚•症状：神疲乏力、面色苍白，头晕目眩，腰膝酸软，小便频数或尿量减少，浑浊如膏，泡沫多，甚则饮一溲一，面浮肢肿，形寒肢冷，男子阳痿，舌质淡，苔白，脉沉细。•治法：益气养血，滋阴温阳、活血利湿。•主方：糖肾1方——芪丹饮。黄芪15g，党参15g，熟附子10g（先煎），熟地黄15g，山萸肉10g，丹参30g，益母草30g，玉米须15g，大黄10g（后下），白花蛇舌草15g，猫须草15。消渴病肾病中医诊疗方案•（3）阳虚水泛•症候：神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软,畏寒肢冷，腰背冷痛，面浮肢肿，口干口渴，纳呆呕恶，胸闷脘痞，夜尿频多，小便频数或尿量减少,浑浊如膏,泡沫多,甚则饮一溲一,男子阳痿,大便溏薄，舌质淡,苔白,脉沉细。•治法：益气温阳利水•方药：真武汤。熟附子（先煎）10，茯苓20，白术20，生姜10，白芍15。消渴病肾病中医诊疗方案兼证：•精微下注：•症状：兼见大量泡沫尿。•治法：升清降浊，散风清热。•主方：糖肾2方。白僵蚕（酒炒）6，全蝉蜕（去土）3，姜黄（去皮）9，生大黄12、猫须草15、桑螵蛸30，覆盆子15消渴病肾病中医诊疗方案兼证：•浊阴上逆：•症状：兼见口中尿味明显或大便不通•治法：通腑降浊、活血利湿•主方：大黄12（后下），虎杖15，熟附子10（先煎半小时），桃仁15，枳实12，川朴12；糖肾灌肠方（大黄30g，公英30g，牡蛎30g）灌肠通便。消渴病肾病中医诊疗方案兼证：•膀胱湿热：•症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛等小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。•治法：清热利湿•主方：白花蛇舌草15、鱼腥草15、车前子15、玉米须15、广金钱草15、茯苓30、猪苓15、川卑懈10、太子参15消渴病肾病中医诊疗方案•兼见身倦乏力，易感冒者者•加黄芪30g，防风10g消渴病肾病中医诊疗方案中药保留灌肠•DN后期，脾肾阳虚，浊阴上逆，多兼有血瘀，可用中药灌肠治疗。•糖肾灌肠方（大黄30g、公英30g、煅牡蛎30g）水煎浓缩至100-200ml，高位保留灌肠，每日1-2次。消渴病肾病中医诊疗方案•穴位贴敷：肾俞、脾俞、命门、三阴交、足三里等•超声治疗仪