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胰岛素泵的剂量调节内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。两种给药方式：基础输注率大剂量：餐前大剂量矫正大剂量基础率胰岛素作用：预设的持续输注的速、短效胰岛素满足代谢需要，抑制肝糖的输出12am12am12pm654321运动时使用减量的基础率增加基础率，防止黎明现象基础率大剂量胰岛素餐前大剂量（餐时胰岛素）作用：对抗进餐中的碳水化合物，促进外周葡萄糖的利用矫正大剂量（补充大剂量）作用：解决任意时间出现的高血糖餐前大剂量12am12am12pm654321补充大剂量准备工作（一）•医生或医疗小组提供24小时的咨询服务.•家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育.•多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0:00、3:00，以及有低血糖或高血糖症状时）.•固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）.•毛细血管血糖与静脉血糖的对比.准备工作（二）•中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18~20小时.长效：至少24小时.•选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少.•部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3~5cm.根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人7mmol/L餐前：4.4-7.8mmol/L餐后2小时：4.4-8mmol/L老年人10mmol/L入睡前：5.6-7.8mmol/L夜间3点：5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L怀孕时：餐前：3.3-5mmol/L餐后2小时：＜6.7mmol/L内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射尚未使用胰岛素的患者：T1DM：一日总量＝体重（kg)×0.4T2DM：一日总量＝体重（kg)×0.6使用胰岛素注射（血糖控制尚可）的患者：一日总量＝用泵前胰岛素量×(75%-80%)确定泵治疗初始胰岛素总量：根据患者情况估计全天胰岛素总量患者情况起始剂量（U/kg）特别瘦小儿童0.1-0.2青春期1型糖尿病0.8-1.0临床实践应用根据患者具体血糖情况而定：如血糖正常或接近正常，可以按照常规如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量妊娠孕妇全天胰岛素总量估计怀孕周数U/kg（当前体重）6～18周0.718～26周0.826～36周0.936周～分娩1.0产后减量用泵前每日胰岛素总量泵治疗的起始剂量总基础量总餐前量每小时基础率（单位/小时）早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%图示：注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。用泵前总量：40u用泵的起始剂量：30u总基础量：15u总餐前量：15u每小时基础率：0.6u/h早：6u中：4.5u晚：4.5u×75％×50%×50%1/2420%15%15%举例内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射17Basalrate0AM-3AM0AM-3AM3AM-9AM3AM-9AM9AM-0AM9AM-5PM5PM-8PM8PM-0AM用于上午高血糖用于上午+晚餐后高血糖18Bolus!0AM-3AM0.4(0.6)u/h3AM-9AM1.0(1.2)u/h9AM-0AM0.7(0.9)u/hBolus=Basal!6u6u6u全日36u=Basal18u+Bolus18u调整基础率的原则•基础率的调整应在血糖波动之前2~3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）.•每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）；如基础率＞1u/小时，可增减0.2u/小时比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在22:00和23:00开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。•60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5:00~7:00.粗调基础率开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段基础率。每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比(睡前vs晚餐后2小时、3:00vs睡前、早餐前vs3:00）,改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1u/小时增减.临床上常分为3－6段:如0:00-3:00；3:00-9:00；9:00-24:00a葡萄糖毫摩尔/升胰岛素mU/千克/分钟Source:PerrielloGetal;Diabetologia.1991Jan;34(1):21-8IV胰岛素输注a5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基础率理由:1型患者中存在的黎明现象举例•某患者晚餐后2小时BG为8.0mmol/L(20:00)，睡前为10.5mmol/L(22:00),凌晨为8.0mmol/L(3:00)第二天空腹为5.8mol/L(6:00).•则20:00~22:00pm：增加0.1u/小时；•22:00~0:00：不变；•0:00~3:00：减低0.1u/小时；•3:00~6:00：减低0.1u/小时.先进行夜间基础率的调整：1、消除夜间低血糖患者可以整晚安然而睡，提高患者的依从性2、改善黎明现象夜间基础率调整根据睡前、3点和空腹的血糖调整基础率。如以上任意一点血糖连续两天高于目标范围则提前增加0.1u/h；如果以上任意一点血糖连续两天低于目标范围则提前减少0.1u/h。60%的患者都有黎明现象，若3am血糖与空腹升幅大于2mmol/L时，可在此期间增加第二段基础率，一般为第一段基础率的1-2倍。夜间基础率调节基础率:0:000.6u/h确定/调整夜间基础率稳定而良好的基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------23:006.73:006.57:005保持非进餐状态的血糖稳定(夜间&两餐间)正确设定夜间基础率:稳定而良好的基础率0:003:007:000:00如：有黎明现象基础率分三段1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h0.6u/h1.2u/h0.6u/h白天基础率调节1.让患者遵照他们的饮食习惯进餐:但不要在两餐之间进食2.将餐后2hr血糖与下一餐的餐前血糖进行对比：如果血糖升高增加基础率如果血糖降低降低基础率餐后2hr血糖与下一餐前血糖比较，相差不2.8mmol/L3.确认血糖的变化：调整的2－3天内进行多次血糖监测-观察血糖的变化趋势DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BGCarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/h6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间确认/调整白天基础率5.5调整后要测试血糖基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/hICR:1:10DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:0012:0014:3018:0020:30BG6.86.17.610.46.19.5Carbs---60g----45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus____________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:0012:0014:3018:0020:30BG6.75.67.44.76.94.96.8CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前血糖高于餐后血糖，应增加白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.6u/h60g6.0u45g4.5u75g7.5u确认/调整白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.5u/hICR:1:10内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射胰岛素矫正大剂量作用：纠正餐前或任意时间的高血糖计算补充大剂量的方法：补充剂量=(BG-Y)/ISFBG=目前血糖值Y=理想血糖值ISF（胰岛素敏感系数）敏感系数:（X）=定义：注射1单位胰岛素2~5小时BG降低的数值为x（mmol/L）.胰岛素敏感系数1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动.SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数（ISF）－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）1500法则（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.日期血糖（mmol/L)胰岛素早餐午餐晚餐睡前3AM早餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量基础率补充大剂量全天总量前后前后前后19/111.811.68.36.37.76.16.36u4u4u0:00-0:000.6u/h28.4u20/15.810.95.4138.910.315:001.7u计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/LX(ISF)=1500/28.4/18≈2.9mmol/L则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.9≈1.7u举例餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（避免低血糖）睡前测得高血糖，可50%-80%给予（避免低血糖）使用矫正大剂量时的注意事项举例患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。ISF=1500/42/18=2补充量=12–6/2=3餐前——3U