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高处作业吊篮安装验收书施工单位（总包单位）：使用单位：年月日吊篮安装验收书工程名称工程地址施工单位（总包单位）安装单位施用单位吊篮型号/编号生产厂家提升高度（m）安全锁型号起重钢丝绳型号/规格安全钢丝绳型号/规格安装时间年月日检测时间年月日名称序号验收内容要求检查情况结果备注资料1企业资质证书2企业安全生产许可证3设备拆装资格证4拆装施工方案5设备合格证、使用说明书6设备租赁安装合同7总包与分包（使用）单位合同提升机820min运行状况无异常发热及声响，无漏油、渗油9额载制动距离≤100mm10提升速度8m/min-12m/min11静载（150%）滑移＜2mm12电动机电磁制动器间隙正常，与安装架连接牢固钢丝绳13断丝及断股无断丝、无断股14磨损情况无明显变形（松股、折弯、起股）及锈蚀，无明显损伤（压痕、烧蚀、堆积），无明显磨损，直径减少≤7%15与悬挂机构连接连接牢固，绳卡无松动16外观无油污及其它污物悬吊平台17强度及刚度无裂纹、无变形、无损毁18悬吊平台底部平台四周不小于150mm档板19结构件结构件无变形，底板、档板、护栏无破损，焊缝无裂纹，脱焊。20架体连接栏杆、安装架、底架连接牢固。安全锁21锁绳角度悬吊平台纵向倾斜角度不应大于8度22锁绳可靠率锁绳测试3—5次，可靠率100%23摆臂动作灵活，无卡滞现象24离心式安全锁手动锁绳有效，快速抽绳动作悬挂机构25强度及刚度无裂纹、无变形、无损毁26配重数量齐全、固定。27连接件各连接件牢固可靠，滚轮销紧。28距离及定位悬挂机构的距离准确，定位可靠。电器及控制系统29漏电、接零保护安装正确、工作正常。30电器箱内各处坚固件无松动31限位开关、交流接触器、转换开关安装正确、工作正常32外观电线、电缆无破损、插头、插座完好。33制动开关按钮安装正确、工作正常。存在问题及处理意见整改负责人：年月日验收结论安装单位意见负责人：年月日使用单位意见负责人：年月日监理单位意见负责人：年月日总承包单位意见负责人：年月日说明：1、本使用验收书一式三份，使用单位、监理单位、安全监督部门各一份。2、检查情况栏，应用文字或数据填写，主要问题可填写在备注栏内；结果栏用“符合”或“不符合”按样填写。