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第四章医疗保障制度及管理教学要求掌握医疗保障制度的概念、分类熟悉我国医疗保障制度的现状了解部分国家医疗保障制度的模式案例讨论：头疼的患者欠费一项关于全国27个省份630家不同规模的医院2011年“三无”病人欠费情况的调查显示，每家医院接待“三无”病人超过85人次,100张以下床位的医院平均为5.32万元，800张以上床位医院平均为64.33万元，全国医院一年“三无”病人欠费约30-40亿。“患者欠费，医生埋单”患者夫妇在医院吃住4年，欠费14万2013年3月，国务院办公厅发布《关于建立疾病应急救助制度的指导意见》。救助对象是在中国境内发生急重危伤病、需要急救、但身份不明确或无力支付相应费用的患者。对于急救医疗费用，此项制度承担兜底保障责任，也就是说患者发生的急救医疗费用，根据情况先由责任人等社会救助基金等渠道支付。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口，由疾病应急救助基金给予补助。新闻连接：“没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实写照。国家大计，民生为重。医疗问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的切身利益。一、基本概念社会保障：国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社会获得现金或实物帮助的制度。第一节医疗保障制度概述医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。社会保障制度养老失业医疗工伤生育社会医疗保险商业健康保险补充医疗保险基本医疗保险农村合作医疗公务员医疗补助医疗救助特殊人群医疗保障计划社会医疗保险：是社会保险的重要组成部分，它一般由政府部门承办，由政府以经济、行政、法律手段强制实施和组织管理。商业医疗保险：是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险模式。社会医疗保险与商业医疗保险的区别区别社会医疗保险商业医疗保险目标不同稳定社会，基本生活需求盈利为目的，满足多层次需求对象不同法律规定的应投保的劳动者个人自愿参加关系不同法律关系契约关系费用负担不同保费三方负担保费个人负担给付标准不同“保障”“偿还”医疗救助：国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机构进行募集和捐赠资金。我国医疗保障制度也曾得到世界卫生组织的高度评价，但随着经济、政治体制改革，计划经济时期的医疗保障制度逐渐成为阻碍我国卫生事业发展的瓶颈，必须完善我国的医疗保障制度。第二节我国医疗保障制度我国医疗保障制度主要形式改革以前的形式主要有：公费医疗劳保医疗农村合作医疗（集资形式）自费医疗医疗救助公费医疗1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，自此，全国各地实施国家干部公费医疗制度。对象：各级政府机关、党派、人民团体及文教卫生事业单位的工作人员，二等以上的革命伤残军人和高校在校学生。筹资方式：各级政府预算安排，按每年人均定额支付。服务提供范围：预防、治疗、计划生育国家负担沉重劳保医疗1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国劳保医疗制度。企业职工本人患病时享受免费医疗。企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。费用没有保障改革的实际状况公费城镇职工基本医疗保险劳保（公务员有补充医疗）农村合作医疗新型农村合作医疗2007年开始试点的城镇居民基本医疗保险一些地方已将农村与城镇居民统筹目前我国的医疗保障制度层面基本形式补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业医疗保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助城镇职工基本医疗保险制度1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。覆盖范围：城镇所有的用人单位。筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同负担。统筹层次：原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。典型的社会保险模式我国医疗保险筹资个人缴纳2％单位缴纳6％个人医疗账户个人医疗账户（30％）社会统筹基金（70％）用途：主要用于参保职工的门诊费用和住院费用中的个人支付。用途：主要用于参保职工的住院费用，具体范围与各地的保险模式有关。基本医疗保险统筹基金和个人账户大病统筹＋补充医疗＋商保账户服务范围支付个人账户2％＋6％X30%统筹账户6％X70%门诊医疗购药慢性病特殊疾病自付与共付起付线封顶线（年平均工资10％）（年平均工资4倍）住院医疗服务住院特殊医疗服务自付共付共付统筹基金和个人账户的划分管理城镇职工基本医疗保险制度服务项目：“三个目录”基本医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施标准就医管理：若干定点医疗机构和定点药店结算管理：社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算。城镇居民基本医疗保险制度政府组织和资金引导的社会保险模式。覆盖范围：城镇非从业居民——学生、儿童、老人、残疾人、不属于职工医保覆盖范围的城镇居民。筹资：个人/家庭为主，政府给予补助，自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹。主要分散个人和家庭难以承受的风险。管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理，对医疗服务机构实施定点协议管理筹资水平2007年试点，政府每年按不低于人均40元给予补助。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助。到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上。新型农村合作医疗制度覆盖：所有农村居民筹资：政府补助为主，农民少量缴费，以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例力争达到约70％管理：“农合办”经办服务：鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务带有政府提供的最低保障的性质新农合新进展2014年，全国新农合参合率持续稳定在95％以上。2015年各级财政对新农合的补助标准将提高到380元。2015年政策范围内门诊和住院报销比例分别提高到50%、75%左右。全国超过88%统筹地区实现了新农合经办机构同省内的医疗机构异地结报。2005年，《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》。救助对象：城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众。资金来源：政府补贴、社会筹集、慈善机构捐助、工会医疗扶助金、发行福利彩票等。贫困人口医疗救助制度全国农村医疗救助2002年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出：《要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度》对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助，同时在农村建立独立的医疗救助基金，由政府投入和社会捐助筹集资金。国家医疗保障制度社会健康保障制度商业健康保险制度储蓄健康保障制度第三节国外医疗保障制度的主要模式国家医疗保障制度国家医疗保障（免费型或福利型医疗保障）通过国家税收形式筹集卫生费用，采用国家预算拨款的形式将资金分配给医疗机构，对全体公民一律提供免费的服务，医疗机构的所有权及控制权属于政府。以英国的国家卫生服务制度为代表，澳大利亚、加拿大、大部分欧洲国家。国家医疗保障制度特点医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款医疗机构属于国家所有，医务人员的工资由国家支付优点：具有很高的福利性，覆盖面广，公平性好缺点：医生和医疗机构缺乏积极性病人等候时间长医院和医生工作效率低“英国牙医”的故事64岁的瓦莱丽〃哈尔斯沃思是英国的一名清洁工，患有严重的齿龈疾病，掏不出钱找私人牙医看病，只能指望英国的国民医疗服务机构，但英国的牙医“奇缺”，预约的人经常几年之后才能看上病。瓦莱丽“一咬牙、一跺脚”，用一把老虎钳给自己拔了7颗牙。然后，瓦莱丽气急败坏地找到布莱尔首相讨说法，布莱尔首相无可奈何地对瓦莱丽说：“我对此表示很遗憾，但英国牙医十分缺乏，我不可能马上制造出很多牙医。”公民纳税资金再分配医疗保险管理机构医疗机构模式图：政府财政拨款签订购买合同为覆盖人群提供免费或低价格的医疗服务计划配制本国全体国民社会健康保障制度包括：社会统筹型，社会统筹与个人账户结合型由国家通过立法形式强制实施相对统一的医疗保障制度。其筹资方式大多依据法律或行政规章规定，由雇主和雇员交纳一定数额或一定比例的医疗保险费。以德国的社会健康保障制度为代表，日本、法国、巴西、韩国，奥地利等。社会健康保障制度特点基金筹集得到法律保证；资金管理以“以支定收、以收定付，收支平衡”，实行现收现付；可以直接提供免费服务也可以病人垫付再由保险机构报销；医患双方缺乏费用意识，难以控制。医疗保险机构模式图：个人和企业缴纳医疗保险费政府财政资金医疗机构被保险人利用医疗服务后先行付费为被保险人提供免费或部分免费的服务资金补偿部分免费提供基本门诊服务、大多数病种住院服务、基本药品服务强制参加商业健康保障制度由商业保险公司把疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病风险程度与缴费多少挂钩。商业保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。代表国：美国。商业健康保障制度的主要特征社会人群自由选择、自愿投保，共同分担疾病造成的经济损失。由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，各自履行权利与义务。不公平性严重，费用增长过快。商业医疗保险机构模式图：个人和企业缴纳医疗保险费医疗机构被保险人利用医疗服务后先行付费为被保险人提供免费或部分免费的服务资金补偿以满足消费者不同层次医疗服务需求而设定的多种多样的服务项目自愿参加储蓄健康保障制度按收入的一定比例，强制性要求雇主或雇员共同进行医疗基金的存储（称为“公积金”），逐步积累。用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保障制度。代表国：新加坡。储蓄健康保障制度特点强调个人责任避免过度利用卫生服务有效解决医疗费用的代际转移问题公平性差社会互助共济、共同分担风险的实现程度低个人（家庭）医疗保险金账户模式图：每一个有工作的人医疗机构服务政府适当补贴支付费用一定比例工资强制储蓄主要医疗保障制度模式的比较国家保障型社会保障型商业保险型储蓄保障型筹资方式依法纳税法定参保缴费自由选购强制储蓄运营机制财政二次分配横向统筹现收现付纵向积累自保为主办医模式国立为主预算拨款公私并立合同结算私立为主合同结算公私并立合同结算服务费用免费服务约定价格费用共付市场定价费用共付约定价格自付为主