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危重症患者常见并发症的监测与预防呼吸机相关性肺炎•呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。呼吸机撤机、拔管48小时内出现的肺炎亦属于VAP。我国VAP发病率在47％—55.8％，病死率为19.4％～51.6％一、呼吸机相关性肺炎概述（一）病原微生物•如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起；早发VAP（发生在机械通气≤4天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌•如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。晚发VAP（发生在机械通气≥5天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌（二）感染的机制•因呼吸道自身的防御机制下降、免疫系统功能低下或机体抵抗力下降1．呼吸道及全身防御机制受损•口咽部定植菌的误吸、胃肠内细菌移位、吸入带菌气溶胶及气管导管内吸痰操作2．病原菌侵入与定植二、呼吸机相关性肺炎患者的评估（一）健康史•除评估患者的年龄、性别、临床诊断、病程等一般情况外，应重点评估患者使用呼吸机的起始时间、连接呼吸机的方式、用药史、医源性操作史、患者的免疫功能状态等。（二）临床表现•呼吸机相关性肺炎的临床表现缺少特异性，可有肺内感染常见的症状与体征，包括发热、呼吸道有痰鸣音等（三）辅助检查•1．胸部x线影像•新发生的或进展性的浸润阴影是WAP常见的胸部影像学特点2．微生物学检查•疑为VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检（1）标本的留取：•是一种快速检测方法，利于WAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。（2）气道分泌物涂片：•培养周期需要48～72小时。经气管导管内吸引分离的细菌菌落计数≥105cFu／ml可考虑为致病菌（3）．气道分泌物定量培养•是肺炎诊断的金标准。因其是有创检查，临床取材困难，故早期不常进行。（4）．活检肺组织培养•是诊断菌血症的金标准，ICU患者置入较多的导管，即使血培养阳性，对于VAP的诊断意义不大。（5）.血培养（四）呼吸机相关性肺炎的判断•必要条件：胸片出现新的或进展的浸润影•1．临床诊断同时满足下列至少2项可考虑诊断VAP：•①体温＞38℃或＜36℃；•②外周血白细胞计数＞10X109／L或＜4x109／L；③气管支气管内出现性分泌物2．临床肺部感染评分（CPIS）•可对VAP的诊断进行量化。该评分系统由6项内容组成：•①体温；•②外周血白细胞计数；•③气管分泌物情况；•④氧合指数（PaO2／FO2）；•⑤胸部X线片示肺部浸润进展；•⑥气管吸出物微生物培养。•简化的CPIS去除了对痰培养结果的要求，总分为10分，得分≥5分提示存在VAP，更利于早期评估患者部感染程度。2020/5/2712简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)三、呼吸机相关性肺炎的预防与护理（一）与器械相关的预防措施1．•呼吸机清洁与消毒指对呼吸机整个气路系统及机器表面的消毒2．•呼吸回路的更换但当管路破损或污染时需及时更换。3．•湿化器的选择机械通气患者可采用恒温湿化器或含加热导丝的加温湿化器。4．•吸痰装置及更换频率开放式吸痰装置应每日进行更换，使用密闭式吸痰装置时除非破损或污染，吸痰装置无需每日更换。（二）与操作相关的预防措施•气管插管可通过经口腔途径和经鼻途径建立。经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。1．气管插管路径与鼻窦炎防治•声门下分泌物吸引可明显降低VAP的发病率。2．声门下分泌物引流•半坐卧位在VAP的预防方面亦有重要作用，肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。3．改变患者体位•可根据患者的情况调节管饲的速度与量，避免胃胀气，减少误吸。机械通气患者更宜选择经鼻肠管进行营养支持。4．肠内营养•控制压力在20～30mHO，可防止气道漏气、口咽部分泌物流入气道及胃内容物的反流误吸。5．气管内导管套囊的压力管理•严格手卫生对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径6．控制外源性感染•进行严格有效的口腔护理是对机械通气患者气道的重要保护。7．口腔卫生（三）药物预防•1.雾化吸入或静脉应用抗菌药物雾化吸入可使呼吸道局部达到较高的抗菌药物浓度，理论上可作为预防VP的措施。但循证医学研究结果不支持机械通气患者常规雾化吸入或静脉使用抗菌药物预防VAP。•2．选择性消化道去污染（SDD）／选择性口咽部去污染（SOD）SDD通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潜在病原体。（四）集束化方案集束化方案抬高床头每日唤醒评估能否脱机拔管预防应激性溃场预防深静脉血栓口腔护理清除冷凝水手卫生戴手套翻身案例分析•1．王某，女，38岁，因格林巴利综合征、呼吸困难而收入ICU，行气管切开，使用人工呼吸机铺助呼吸。患者使用呼吸机3天后出现发热，测体温38.3℃，查血WBC15×109／L，气道内可吸出脓性分物。胸部X线片显示，可见右肺上叶有局灶性浸润阴影。留取痍培养标本，有肺炎链球菌大量增殖。•（1）是否能够判断该患者发生呼吸机相关性肺炎？•（2）如何加强对该患者的病情监测与评估？•（3）使用呼吸机的患者应如何有效预防呼吸机相关性肺炎的发生？导管相关性血流感染•导管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源。随着血管内导管的广泛应用，CRBSI已成为医院血液感染的最常见原因。静脉导管感染占医院感染的13％，90％的静脉导管感染发生于中心静脉置管。一、导管相关性血流感染概述•（一）病原生物•感染的病原微生物主要源自定植于导管内的细或经导管输入被污染的液体。（二）感染途径•1，导管外途径•见于导管穿刺部位局部的病原微生物经导管与皮肤间腺入侵，并定植于导管尖端，是CRBSI最常见的感染途径•2．导管内途径•主要见于导管连接处污染的病原徽生物经导管腔内移行至导管尖端，并在局部定植。二、导管相关性血流感染患者的评估•（一）健康史•主要评估患者年龄、发病过程、血管条件、血管损伤史、导管置入的目的、时间、导管种类、置入途径等。（二）临床表现•CRASI症状常不典型，缺少特异性。不同程度的发热及脓毒症为最常见的表现形式。少数患者可出现症状与体征。（三）辅助检查•1．拔除导管后的检查•取导管尖端5m进行病原菌培养，如果定植菌与血培养菌为同一菌株即可诊断CRBSI。•2.保留导管时的检查•（1）阳性时间差法：•（2）定量法：疑似CRBSI标本采集•拔出导管：2套外周血+导管半定量培养（导管尖端5cm）•留置导管：导管采血1套+外周静脉采血培养1套拔出导管外周血导管半定量判读+≥15CRBSI+15不能确定，寻找其它部位感染证据—≥15定植菌—15定植菌前提：培养出同一细菌留置导管外周血导管半定量判读++CRBSI+—不能确定，寻找其它部位感染证据—+定植菌前提：培养出同一细菌三、导管相关性血流感染的预防与护理•（－）置管前准备•1、医护人员的培训对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训，内容包括：血管内导管的使用指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止血管内导管相关感染的最佳顶防措施等。经过培训并通过考核的医护人员方可进行外或中心静脉导管置入与护理工作。2、评估导管置入指征•对于ICU患者在进行血管内导管置入前要认真评估是否具备指征，尤其是中心静脉置管时更应注意，尽量减少不必要的中心静脉导管置入3、导管及插管部位选择•（1）外周静脉导管：成人应选择上肢作为插管的部位。当预计静脉输液治疗＞7天时应使用中等长度周静脉导管或经外周中心静脉导管。•（2）中心静脉导管：•成人非隧道式中心静脉置管时应首选锁骨下静脉。（二）置管操作及导管的维持•严格的手消毒与无菌操作。置管前采用消毒剂进行皮肤消毒；插入导管过程中应使用最大限度的消毒隔离防护屏障1、消毒离措施•使用无菌纱布或无薗的透明、半透明敷料覆插管部位，当敷料潮湿、松弛或可见污渍时应及时更换。2、导管穿刺部位皮肤保护•应每天观察穿刺部位，有感染迹象时应及时拔出导管3、穿刺部位的观察•保持密闭的导管连接系统。减少导管连接部位的操作，使用期做好局部消毒，不使用抗生素封管4、导管连接部位保护•一般短期外周套管针可生维持72～96小时，短期的中心静脉导管一般为14天左右5、导管的更换•避免常规使用全身抗菌药物以预防导管内细菌定植或CRBSI。6、全身性抗菌药物预防•2．林某，男，44岁，因车祸致严重多发伤，经急诊行脾切除、肠破裂修复术后收入ICU，经右颈内静脉穿刺置管，早期监测CVP，后期主要给予肠外营养支持，术后7天内患者体温始终高于38．0℃，患者自觉穿刺部位疼痛，局部未见明显异常。•（1）怎样判断该患者是否发生了导管相关性血流感染？•（2）导管相关性血流感染的危险因素有哪些？•（3）如何能够有效预防导管相关性血流感染？导尿管相关性尿路感染•导尿管相关性尿路感染（CAUTI）主要是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺部感染，是医院感染中最常见的感染类型之一。一、导尿管相关性尿路感染概述•（一）病原微生物•绝大多数为革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见。（二）感染途径•CAUTI主要为逆行性感染•细菌侵入主要通过：①导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内。②细菌可经导尿管与道间的空逆行进入膨脆，是CAUTI中最常的感染方式。③细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入。二、导尿管相关性尿路感染患者的评估•（一）健康史•重点评估病情、年龄、导尿管种类、患者导尿管置入时间、导尿操作过程尿液引流情况抗生素应用情况及患者的心理反应与合作程度等。（二）临床表现•绝大多数患者没有明显的临床症状，少数人表現出尿道刺激症状，即尿频、尿急与尿痛，肾区可有不适，尿道口围可出现红肿或有少量脓性分泌物，个别也者还可有腰痛，低热（一般不超过38℃），一般无明显的全身感染症状。尿液检查时有白红胞，甚至肉眼血尿。（三）轴助检查与判断•1，有症状的尿路感染•患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞结果：男性≥5个／高倍视野，女性≥10个／高倍视野，同时符合以下条件之一：①清沽中段尿或者导尿留取尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数≥104cfu／ml，革兰氏阴性杆菌落数≥105cfu/ml。②耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml③新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜遗，每30个視野中有半数视野见到细菌。④经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据2、无症状性菌尿症•如果患者没有临床症状，但1周内有内镜检查成导尿管置入，尿液培养革兰氏阳性球菌落数≥104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。导尿管相关性尿路感染的预防与护理•（一）导尿准备•1．严格掌提留置导尿的适应证•留置导尿前应评估必要性，避免不必要的留置导尿，应尽可能缩知导尿管的留置时间2．选择适宜的导尿管•应根患者的年龄、性别、尿道等情况选择适宜型号和材质的导尿管，检查无菌导尿包、引流装置有无过期、破损。（二）导尿及导尿后护理•1．手卫生与无菌技术•严格遵循无菌操作原则，保持最大的无屏，动作轻柔，避免损伤尿道膜。防止发生交叉感染。2．尿管固定•应妥善固定尿管，防止发生滑动和牵引尿道，避免打折与弯曲，始终保持集尿袋高度低于膀胱水平，活动或搬运时应夹闭尿管，避免尿液逆流。及时清空集尿袋中的尿液，清空过程中要遵循无菌操作原则，避