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外科护理学（第3版）配套课件外科护理学第七章作业陈先生，32岁，10天前右脚曾被生锈的铁钉刺伤，当时只作简单包扎止血，未做其他处理。因”头晕、头痛、咀嚼无力3天，张口困难1天“就诊，初步诊断为“破伤风”。请思考：1.破伤风发作期典型症状是什么？肌肉累及的顺序以及相对应的临床表现？2.如何为陈先生安置病室？3.为避免诱发陈先生抽搐发作，实施护理操作应注意哪些问题？外科护理学（第3版）配套课件第八章损伤病人的护理第八章损伤病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点创伤病人的护理清创术与更换敷料烧伤病人的护理咬伤病人的护理1．概念：损伤、开放性创伤、闭合性创伤、烧伤、挤压综合征。2．创伤病人急救原则：保存生命；恢复功能；顾全解剖完整性。3．换药的原则：遵守无菌操作原则、换药环境和时间、换药顺序、换药次数的要求。4．烧伤病人的评估：计算烧伤面积的方法（中国新九分法、手掌法）、评估烧伤深度和严重程度（三度四分法）。5．烧伤病人早期补液方案：伤后第一个24小时补液量按病人每公斤每1%烧伤面积补液1.5ml(小儿1.8ml，婴儿2ml)计算；伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。6．烧伤病人创面护理：创面的早期处理、包扎疗法的护理、暴露疗法的护理、去痂植皮护理、感染创面的处理。7．毒蛇咬伤的现场急救措施：缚扎、冲洗、排毒。本章重点难点损伤致伤因子作用于机体，导致组织结构破坏和功能障碍引起的局部或全身反应机械性损伤01化学性损伤03物理性损伤02生物性损伤04第一节创伤病人的护理案例导入急诊科急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人。病人诉左小腿疼痛。检查：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运动障碍，血压80/42mmHg，脉搏细速130次/分。如果你是急诊科护士，请思考：1.你应立即为该病人做哪些急救处理？2.协助医生尽快完成哪些检查？3.主要做好哪些病情观察？第一节创伤病人的护理一、定义创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤。第一节创伤病人的护理二、创伤后的病理生理局部反应：是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致。局部表现为红、肿、热、痛的炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。全身性反应：神经一内分泌系统反应体温变化代谢变化免疫反应第一节创伤病人的护理下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮系统二、创伤后的病理生理组织修复：•是指组织缺损时由周围健康组织再生来修补的过程。•完全修复是指完全有原来性质的组织细胞修复缺损组织，恢复其原有的结构和功能。分为三个阶段局部炎症反应阶段细胞增殖分化和肉芽形成阶段组织塑性阶段第一节创伤病人的护理二、创伤后的病理生理1.炎症期：•伤后立即发生，目的是清除坏死组织，为组织再生和修复做准备。•伤口先由血凝块填充，以控制出血；局部组织出现炎症反应，血管通透性增加和白细胞渗出，控制感染；接着纤维蛋白原渗出，为修复过程做准备•此期时间约3-5天第一节创伤病人的护理二、创伤后的病理生理2.增生期：•细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口•一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成•一般约需1-2周第一节创伤病人的护理二、创伤后的病理生理3.塑形期：•创伤组织得到初步的修补，但新生的纤维组织，在数量和质量上不一定适宜生理需要，故需进一步建构和重建•经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要•此期约需1年。第一节创伤病人的护理创伤的修复第一节创伤病人的护理二、创伤后的病理生理影响伤口修复的因素第一节创伤病人的护理年龄营养不良慢性疾病药物1.全身因素2.局部因素伤口血肿异物局部血液循环障碍感染（最常见的原因）二、创伤后的病理生理创伤愈合的类型第一节创伤病人的护理•组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，呈线状一期愈合•组织修复以纤维组织为主，不同程度地影响结构和功能的恢复，创口较大，创缘不齐二期愈合二、创伤后的病理生理伤口愈合的类型第一节创伤病人的护理一期愈合和二期愈合的比较组织缺损创缘对合创口异物感染愈合时间疤痕对功能影响一期小整齐紧密无无短小小二期大不整齐不紧密常有可有长大大三、创伤的分类1.按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、擦伤、挫裂伤、撕脱伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤等2.按受伤部位分类分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等3.按伤后皮肤完整性分类分为闭合性创伤、开放性创伤4.按伤情轻重分类分为轻度受伤、中度受伤、重度受伤第一节创伤病人的护理1.闭合性创伤挫伤扭伤挤压伤爆震伤皮下组织、筋膜、肌肉等，表现为组织充血或水肿关节部位，关节囊、韧带、肌腱，表现为青紫、肿胀等机体大范围的皮下组织或肌组织受暴力或长时间挤压后所引起的疾病。可出现挤压综合征由爆炸产生的强烈冲击波引起胸腹部内脏器官、颅内发生出血、水肿挤压综合征临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：•肌组织广泛缺血、坏死、变性•坏死组织的分解产物吸收•高钾血症和急性肾衰竭•现场急救应立即解除压迫，将患肢制动鼓、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。2.开放性创伤A擦伤B刺伤C切割伤D裂伤E撕脱伤F火器伤四、护理评估健康史：1.病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。2.详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。3.既往健康状况，有无药物过敏史等。第一节创伤病人的护理四、护理评估身体状况—局部表现第一节创伤病人的护理1.疼痛：2-3d缓解，如持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉；内脏损伤所致疼痛定位不准确，因此慎用止痛剂2.局部肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿3.功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛所致。脱位、骨折引起运动功能障碍；呼吸道创伤可引起窒息。4.伤口和出血:开放性伤口的特有征象伤口的分类1.清洁伤口：一般指无菌手术的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。2.污染伤口：指有细菌污染，但尚未构成感染的伤口。适用于清创术，一般指伤后8小时内的伤口3.感染伤口：伤口有脓液、渗出液或坏死组织等，周围皮肤常红肿，适用于换药术。四、护理评估体温升高:创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可产生吸收热全身炎症反应综合征:由于感染及其致病菌的毒素激活体内的炎症细胞，促使体内大量炎症细胞释放，导致机体产生SIRS，引起脉搏和心率增快，血压稍高或下降，呼吸加深加快等身体状况—全身表现第一节创伤病人的护理四、护理评估•伤口出血:发生在手术或意外伤害性伤口48小时内的继发性出血，也可发生在修复期的任何阶段。•伤口感染：化脓性感染最常见•伤口裂开：伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离•化脓性感染、创伤性休克，甚至MODS身体状况—并发症第一节创伤病人的护理辅助检查实验室检查：血常规和红细胞比容可判断失血或感染情况；血生化检查有助于了解机体内环境及脏器功能变化影像学检查：X线摄片、超声检查、CT检查、MRI等有助于组织、内脏创伤的诊断诊断性穿刺和导管检查：各种穿刺技术有较可靠的诊断价值心理-社会状况了解病人心理反应了解病人对疾病的认知程度了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度四、护理评估第一节创伤病人的护理处理原则四、护理评估第一节创伤病人的护理全身治疗积极抗休克保护器官功能加强营养支持预防继发性感染和破伤风局部治疗闭合性损伤的处理开放性损伤的处理一般软组织损伤，不需特殊处理如有内脏破裂，需紧急手术清洁伤口可直接缝合；污染伤口可行清创术（伤后6-8h是最清创时机佳）；感染伤口一般行引流控制感染，再进行换药处理。伤后12小时内使用破伤风抗毒素五、护理问题护理问题相关因素体液不足与伤后失血、失液有关疼痛与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关组织完整性受损与组织器官受损伤、结构破坏等有关焦虑/恐惧与创伤刺激或伤口的视觉刺激、忧虑伤残等因素有关潜在的并发症：休克、感染、挤压综合症等第一节创伤病人的护理六、护理措施第一节创伤病人的护理•原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三•创伤救护五大技术——心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运1.抢救生命：CAB原则•先抢救心搏骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏器脱出等特别危急的伤员现场急救六、护理措施第一节创伤病人的护理2.判断伤情•紧急处理后，迅速做出全身伤情初步判断，尤其注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出血、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失现场急救六、护理措施第一节创伤病人的护理3.呼吸支持•维持呼吸道通畅，立即清除口腔异物、使用口咽通气管等4.迅速有效止血•用无菌或清洁敷料包扎伤口，采用压迫法、肢体加压包扎、止血带迅速控制伤口大出血。一般每隔40-60分钟放松一次止血带，每次2-3分钟现场急救六、护理措施第一节创伤病人的护理5.循环支持•积极抗休克，主要是止痛、有效止血和补充血容量。6.严密包扎、封闭体腔伤口•颅脑、腹部、胸部伤口用无菌敷料或干净布料包扎，封闭开放性气胸的伤口，若有内脏脱出，用敷料或器具保护现场急救六、护理措施第一节创伤病人的护理7.妥善固定骨折、脱位8.安全转运病人•四肢骨折妥善固定，防止再次损伤•疑有脊柱骨折，3人搬运将患者轻放于硬板床上•胸部损伤重者，采取患侧向下的低斜坡卧位•运转途中，病人的头部朝后（与运行方向相反）；保证输液通畅，严密监测生命体征现场急救六、护理措施1.观察病情：局部症状及生命体征的变化2.局部制动：抬高患肢15°～30°，以减轻肿胀和疼痛3.配合局部治疗：早期冷敷（减少渗血和肿胀），24小时后热敷（促进吸收和炎症消退）4.促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼5.心理护理软组织闭合性创伤的护理第一节创伤病人的护理六、护理措施1.术前准备：备皮、药物过敏试验、配血、输液、局部X线摄片检查等2.配合医师进行清创手术3.术后护理：密切观察病情、加强支持疗法、预防感染、功能锻炼软组织开放性创伤的护理第一节创伤病人的护理六、护理措施1.处理局部2.重要器官功能的监测3.防治休克、器官功能不全的发生4.降低病人死亡率1.根据病人生活自理能力结合病情确定护理级别2.鼓励病人参与力所能及的自理活动3.康复期尽快培养病人的生活自理能力深部组织或器官损伤的护理提供专业及生活照顾第一节创伤病人的护理六、护理措施1.与病人沟通，了解病人心理反应2.安慰病人，进行心理疏导，稳定情绪3.减轻其紧张、焦虑、恐惧等不良心理，使其配合治疗护理1.指导病人安全措施与劳动保护2.指导病人调节良好的心境3.讲解创伤的病理、修复的影响因素、各项治疗措施，指导病人加强营养，促进功能的恢复4.督促病人功能锻炼，以促使患部功能得到最大康复心理护理健康指导第一节创伤病人的护理第二节清创术与更换敷料案例导入黄女士，32岁，右前臂被玻璃割伤30分钟，送至医院急诊。检查：生命体征正常，右前臂桡侧中段7cm长可见皮下组织并有活动性出血的伤口。如果你是急诊科的当班护士，当你接诊该病人时，请思考：1.黄女士的首要处理措施是什么？2.在协助医生清创时，应注意哪些事项？第二节清创术与更换敷料一、清创术第二节清创术与更换敷料清创术是指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉的方法，通过对一般性污染伤口的处理使之变为清洁伤口，并争取一期愈合的手术。清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段。一、清创术第二节清创术与更换敷料清创的目的：清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口异物，将污染伤口变为