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症状学symptomatology1.•症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。•体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。2发热fever3.常见症状-发热正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（36℃－37℃）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。4常见症状-发热致热源分：•外源性致热原（exogenouspyrogen）：各种病原体，炎症渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物，内固醇物质，多糖体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子•内源性致热原(endogenouspyrogen)：白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。5常见症状-发热非致热源引起的发热：⑴体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。⑵产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5℃，控制原发病后，体温恢复正常。⑶散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。6常见症状-发热临床分类：•感染性发热•非感染性发热7常见症状-发热非感染性发热⑴无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5℃，但急性溶血，体温39℃以上。⑵抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.5℃－38℃之间。⑶内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。⑷皮肤散热减少：广泛性皮炎，慢性心衰⑸体温调节中枢功能异常：物理性，化学性，机械性⑹自主神经功能紊乱：低热为主。原发性，感染后，夏季，生理性8常见症状-发热临床表现：发热的分度：低热37.3－38℃中等度热38.1－39℃高热39.1－41℃超高热41℃以上发热的特点：⑴T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。⑵高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。⑶T下降期：出汗多、皮肤潮湿。9常见症状-发热热型及临床意义：测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。10常见症状-发热•稽留热（continuedfever），体温恒定维持在39－40℃数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。11常见症状-发热•弛张热（remittentfever）,体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2℃。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。12常见症状-发热•间歇热（intermittentfever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。134.回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。145.不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。15常见症状-发热6.波状热（undulantfever），体温逐渐上升39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。16常见伴随症状-发热•发热伴有咳嗽、咳痰→呼吸系统疾病→⑴寒战、胸痛、咳铁锈色痰→大叶性肺炎；⑵盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性→结核病；⑶刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上→肺癌。•发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻→消化系统疾病。•发热伴有尿急、尿频、尿痛→泌尿系统疾病。•发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛→血液系统、结缔组织疾病。17常见症状-发热问诊要点：•起病情况：时间、诱因、程度等•伴随症状•诊治经过•发病后一般情况•传染病接触史、服药史等18水肿edema19.一、水肿的定义•水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。20•部位：全身性水肿局部性水肿积聚在体腔称积液不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。21常见症状-水肿发生机制：•血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升高血浆胶体渗透压降低微血管通透性增加淋巴回流受阻•体内外液体交换的失平衡—钠水潴留22二、水肿的发生机制组织间液的生产＞组织间液的回吸收23组织间液生产的力量＝毛细血管内静水压＋组织液的胶体渗透压组织间液回吸收力量＝血浆胶体渗透压＋组织间隙机械压力（组织压）242526三、产生水肿的五大因素1.水和钠的潴留：继发性醛固酮增多症2.毛细血管滤过压升高：右心衰竭3.毛细血管通透性增高：急性肾炎4.血浆胶体渗透压降低：血清清蛋白减少5.淋巴回流受阻：丝虫病27四、水肿的病因临床特点1.心源性2.肾源性3.肝源性4.营养不良性5.其他原因281.心源性水肿病因：右心衰竭•发生机制：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。29心源性水肿的临床特点•首先出现于身体下垂部位（下垂部位流体静水压较高）。行走活动后明显，休息减轻或消失（晨轻暮重）；颜面部一般不肿；水肿为对称性、凹陷性。由下向上缓慢蔓延，伴右心衰竭的症状302.肾源性水肿病因：各型肾炎和肾病发生机制：肾排泄水钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。31钠水潴留是肾源性水肿的基本机制•肾小球超滤系数及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加（球管失衡）导致钠水潴留大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗肾实质缺血，刺激肾素－血管紧张素－醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠水潴留肾内前列腺素（PGI2、PGE2等）产生减少，致使肾排钠减少3233肾源性水肿的临床特点疾病早期晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。自上而下迅速蔓延。伴肾脏疾病的症状。34心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点肾源性水肿心源性水肿•开始部位从眼睑.颜面开始从足部开始,•而延及全身延及全身•发展快慢发展常迅速发展较缓慢•水肿性质软而移动性大比较坚实,移动性小•伴随病征其他肾脏病心功能不全征病征，如高血压如心脏增大，蛋白尿，血尿，心杂音，肝大静脉压升高353.肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期发生机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效循环血容量不足等36常见症状-水肿肝源性水肿（hepaticedema）：原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退表现常见疾病：肝硬化3738肝源性水肿的临床特点肝功能减退和门脉高压，主要表现为腹水394.营养不良性水肿病因：营养缺乏发生机制：低蛋白血症血浆胶体渗透压下降4041营养不良性水肿临床特点营养不良性水肿（nutritionaledema）慢性消耗性疾病：长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，水肿常从足部开始逐步蔓延全身，水肿前有体重减轻、消瘦等425.其他原因的全身性水肿•药物性：糖皮质激素，胰岛素，甘草制剂•甲状腺功能减退：•经前期紧张综合征：•特发性水肿：•妊娠中毒症、硬皮病、血清病等•粘液性水肿（myxedema）非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。43常见症状-水肿问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状44常见症状-水肿伴随症状•伴有颈静脉怒张、肝肿大→心源性水肿•伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害→肾源性水肿•主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害→肝源性水肿•与月经周期有明显关系→特发性水肿4546474849505152咳嗽与咳痰coughandexpectoration53常见症状-咳嗽与咳痰•咳嗽是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。•咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。54常见症状-咳嗽与咳痰病因：呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。其他因素所致的慢性咳嗽：药物，胃食管反流习惯性及心理性咳嗽55临床表现咳嗽的性质：干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等56咳嗽发作与时间规律骤起咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症、气管或支气管异物慢性咳嗽：见于慢性病变，如慢支炎、支扩、肺结核等发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等57咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑：喉部、声带炎症或肿瘤波及喉返神经或喉返神经麻痹犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压，如白喉鸡鸣样咳嗽：常见于百日咳金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等压迫气管咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等•58痰液的性质和痰量、气味基本性质：粘液性、浆液性、脓性、血性特殊性质:铁锈色痰(肺炎球菌肺炎)、粉红色泡沫状痰(急性肺水肿)、砖红色胶胨状痰(克雷伯杆菌肺炎)、烂桃样痰(肺吸虫病)、棕褐色痰(阿米巴肺脓肿)、草绿色痰(绿脓杆菌感染)、黄脓痰(化脓菌感染)痰量：少量、中量、大量气味：恶臭见于厌氧菌感染59伴随症状伴发热:感染性呼吸道炎症.肺结核，胸膜炎等伴胸痛:感染性炎症、肿瘤、气胸、肺栓塞等伴体重减轻:结核、肿瘤等伴咯血:支扩、结核、肿瘤、炎症等伴呼吸困难:心肺疾患、喉头水肿、气胸、胸腔积液等伴哮鸣音:支哮、气道异物、心性哮喘等伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等60咯血hemoptysis61.常见症状-咯血喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出，称为咯血。主要见于呼吸系统和心血管系统疾病，如：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄等。•出血机制：炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管毛细血管通透性增高，血液渗出病变侵使小血管、小动脉瘤破裂支气管静脉曲张破裂62病因支气管疾病：如支扩、原发性支气管肺癌等肺部疾病：如肺结核、肺炎、肺脓肿等心血管疾病：如风湿性二狭、肺瘀血等其他系统疾病血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障等急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩体病等风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等其它：肺出血-肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管）等63临床表现年龄因素青壮年：肺结核、支气管扩张症、风湿性二尖瓣狭窄中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌生活习惯：有生吃石蟹、喇咕者应考虑肺吸虫病64咯血量少量：咯血量≤100ml/d中等量：咯血量在100-500ml/d之间大量：①一日咯血量在500ml以上；②一次咯血量在300以上者；③无论咯血量多少只要出现窒息大量咯血见于：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄全身情况差者：肺结核、肺癌尚好者：支气管扩张、肺囊肿65颜色和性状•鲜红色：支扩、肺结核、肺脓肿•铁锈色：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫、肺泡出血•砖红色：肺炎克雷伯杆菌肺炎•暗红色：二尖瓣狭窄•粘稠暗红色:肺栓塞•浆液粉红色泡沫痰：左心衰66伴随症状伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等伴呛咳：肺癌、气道异物等伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等伴黄疸:肺梗塞、钩体病、大叶性肺炎等67常见症状-咯血•问诊要点：年龄咯血量100为小量，100-500为中量，500