青光眼讲义

第十一章青光眼（Glaucoma）中南大学湘雅医院眼科夏晓波第一节概述名词解释眼压（intraocularpressure）眼球内容物作用于眼球壁的压力。正常眼压（normalintraocularpressure）维持正常视功能的眼压。正常眼压(normalintraocularpressure)双眼压差5mmHg24小时眼压波动8mmHg我国正常人眼压10～21mmHg睫状突上皮细胞后房瞳孔前房前房角小梁网Schlemm管集液管、房水静脉巩膜表面的睫状前静脉血液循环（主要途径）少量房水通过葡萄膜巩膜通道或虹膜吸收（次要途径）房水循环（aqueouscirculation）病理性眼压（abnormalintraocularpressure）房水生成率房水排出率动态的平衡上巩膜静脉压青光眼定义（Definitionofglaucoma）青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性高眼压是其主要危险因素之一。眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性，与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生和发展有关。青光眼定义（Definitionofglaucoma）Glaucomaischaracterizedbyintraocularpressureassociatedwithopticdiskcuppingandvisualfieldloss.Inthemajorityofcases,thereisnoassociatedoculardisease(primaryglaucoma).主要特征(keyfeature)高眼压raisedintraocularpressure视乳头萎缩opticnerveatrophy和凹陷andnotch视野缺损defectofvisualfield视力下降descentofvisualacuity青光眼定义（Definitionofglaucoma）高眼压症（ocularhypertension）：临床上有一部分人的眼压虽已超越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经和视野损害正常眼压性青光眼（normaltensionglaucoma,NTG）：有些人的眼压在正常范围，却发生了典型的青光眼视神经萎缩和视野缺损。发病率（Incidencerate）青光眼是主要致盲性眼病之一发病率占全民的1％40岁以上的发病率约2.5％患者直系亲属中，10～15％可能发病发病机制（Pathogenesis）机械学说（mechanicaltheory）：强调视神经纤维直接受压，轴浆流中断的作用。缺血学说（ischemiatheory）：强调视神经供血不足，对眼压耐受性降低的作用。视神经血管的自动调节功能紊乱发病机制（Pathogenesis）眼压升高是青光眼最主要的危险因素，但不是唯一的因素。糖尿病、心血管疾病和近视眼也是青光眼的常见的危险因素。分类（Classification）acuteangleclosureGangleclosureGPrimaryglaucomachronicangleclosureGangleopenGchronicsimpleGNTGSecondaryglaucomaLocalandsystemicdiseasesresultin（forexample：DM，iritis，cataract,ect）Congenitalglaucoma第二节原发性青光眼（Primaryglaucoma）一、原发性闭角型青光眼（Primaryangle-closureglaucoma）（一）急性闭角型青光眼（Acuteangle-closureglaucoma）（一）急性闭角型青光眼（Acuteangle-closureglaucoma）是一种以眼压急剧升高伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病多见于50岁以上的老年人，男：女＝1：2双眼先后或同时发病1.病因（Etiologicalfactor）⑴解剖因素：眼球前段小、前房浅、房角窄、晶状体较厚、位置相对靠前⑵生理因素：随着年龄的增长，晶状体增厚，房水流出受阻，形成瞳孔阻滞，后房压力增高。⑶精神因素：情绪激动、暗室停留时间过长、应用抗胆碱药均可使瞳孔散大。2.临床表现clinicalfinding⑴症状：a.剧烈眼痛severepainineyeb.同侧头痛headacheinsamesidec.虹视iridizationd.视力下降descentofvisualacuitye.恶心、呕吐nauseaandvomitingf.发热、畏寒、腹泻、便秘fever、diarrhea、constipation2.临床表现clinicalfinding⑵体征:眼压增高(elevatedintraocularpressure)充血(congestion)角膜水肿(cornealedema)房角闭塞(angleofanteriorchamberclosed)瞳孔散大(Mydriasis)房水混浊(aqueoushumoropacity)虹膜节段性萎缩(segmentalirisatrophy)晶状体改变(glaucomatousfleck)青光眼急性发作三联征角膜后色素性沉着物（pigmentalkeraticrecipitate）虹膜节段性萎缩(segmentalirisatrophy)青光眼斑（glaucomatousfleck）segmentalirisatrophyglaucomatousfleck3.病程⑴临床前期⑵先兆期⑶急性发作期⑷间歇期⑸慢性期⑹绝对期4.诊断及鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosis角膜后色素性KP前房极浅瞳孔中等扩大虹膜节段性萎缩青光眼斑有小发作史对侧眼具有浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄等特征急性闭角型青光眼与急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎鉴别诊断表急性闭角青光眼急性虹膜睫状体炎急性结膜炎症状视力充血角膜瞳孔前房眼压眼剧烈胀痛伴头痛、恶心、呕吐高度减退混合充血水肿、雾状混浊散大、常呈垂直椭圆形浅、房水轻度混浊明显升高轻度眼痛头痛、畏光、流泪不同程度减退睫状或混合充血透明、炎性ＫＰ缩小、常呈不规则形正常或深、房水混浊多数正常异物感灼热感、粘液或脓性分泌物正常结膜充血透明正常正常正常（二）慢性闭角型青光眼（chronicangle-closureglaucoma）发病年龄较早病因同急闭青光眼男：女＝1：1临床表现clinicalfinding反复发作的病史或无任何症状通常不充血，前房浅高眼压状态下瞳孔扩大，光反射正常中、晚期出现视神经损害眼压波动大房角为窄角，晚期可发生房角粘连中、晚期出现视野缺损诊断Diagnosis病史房角检查眼底检查眼压波动，激发实验视野检查二、原发性开角型青光眼（primaryopenangleglaucoma，POAG）两眼中至少一只眼的眼压持续≥21mmHg房角开发，外观正常，无其他疾病存在典型的青光眼性视神经乳头和视野损害与年龄相关，白种人较多有家族倾向性（一）病因及发病机制EtiologicalFactorandPathogenesis小梁组织病变小梁后的阻滞血管－神经－内分泌或大脑中枢对眼压的调节失控临床表现Clinicalfinding症状：发病隐匿，双眼不对称发病，常有视疲劳，进行性近视加深，晚期出现视物模糊眼压：早期波动大，晚期逐渐增高眼前段：改变不大眼底：视盘凹陷扩大加深，盘沿变窄，双眼凹陷不对称，视网膜神经纤维缺损临床表现Clinicalfinding视功能改变：是青光眼诊断和病情评估的重要指标之一♦中心视野的损害：旁中心暗点鼻侧阶梯弓形暗点（Bjerrum暗点）环形暗点♦周边视野的损害：象限盲或偏盲管形视野颞侧视岛诊断Diagnosis眼压增高：24小时眼压测定视盘缺损视野缺损三、原发性青光眼的治疗TreatmentofPrimaryGlaucoma降低眼压reductionofintraocularpressure视神经保护protectionofopticnerve（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucoma缩小瞳孔降低眼压尽快将眼压下降至正常，安神镇静房角开放，再手术治疗（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucoma缩瞳剂miotics缩小瞳孔及增加虹膜张力开放房角减小房水外流阻力常用为1～2％毛果芸香碱（pilocarpine）（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucomaβ－肾上腺能受体阻滞剂常用0.25～0.5％噻吗洛尔抑制房水生成而降低眼压不影响瞳孔大小和调节功能（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucomaβ－肾上腺能受体激动剂–β：0.1%地匹福林（dipivefrin）促进小梁网及葡萄膜巩膜外流排出–α2：0.2%溴莫尼定（brimonidine）减少房水生成，促进葡萄膜巩膜外流排出（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucoma前列腺素制剂增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出，但不减少房水生成（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucoma碳酸酐酶抑制剂carbonicanhydraseinhibitor常用乙酰唑胺（Diamox）抑制房水生成（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucoma高渗剂短期内提高血浆渗透压降低眼内容量常用20％甘露醇和50％甘油（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucoma手术治疗眼压下降后，尽早手术治疗对侧眼尽早作预防性手术（一）原发性闭角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleClosureGlaucomaA.PeripheralIridotomyandIridectomy–Nd:YAGlaseriridotomy–PeripheraliridectomyB.LaserTrabeculoplastyC.GlaucomaDrainageSurgery–Trabeculectomy–Nonpenetratingtrabecularsurgery–Lasersclerostomy–ImplantationdrainagedeviceD.CyclodestructiveProcedures–Cyclocryotherapy–Cyclodiathermy–Cyclophotocoagulation（二）原发性开角型青光眼的治疗TreatmentofPrimaryAngleOpenGlaucoma药物治疗激光治疗手术治疗药物治疗无效无法耐受长期用药没有条件进行药物治疗谢谢