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宿州市农民合作社示范社申报书申报合作社：申报区（县）：宿州市埇桥区填报日期：2015年月日一、农民专业合作社基本情况合作社名称：注册登记时间法人代表主要生产经营项目实有成员数出资方式出资总额（万元）其中货币出资：入股资金：土地入股折资：其他方式：生产经营规模亩每年召开成员（代表）大会次数次每年召开理事会次数次每年召开监事会次数次每年开展业务培训次数次产品商标名称信息员人数及网址是否建立党组织内部管理会议制度√理事会职责√培训制度√财会制度√分配制度√成员账户√入（退）社制度√生产技术规程√质量追溯制度√档案管理制度√建立直销网点（店）获得哪级名优产品获得哪种产品质量认证是否获得地理标志认定是否实施生产质量标准定单生产（万斤、万头、万只、万件）进超市、直销产品（种类、数量）年生产、加工值（万元）年销售收入（万元）统一经销的农产品占成员总销售（%）%成员户比非成员农户增收（%）%说明：1、表中有○符号的项目，请在○打√；2、进超市及直供直销产品、年销售收入均指到2011年底的数字。二、农民专业合作社示范社概况（1000字以内，可另附纸）三、推荐、审定意见（一）乡镇政府意见：（盖章）年月日（二）区农业产业化工作指导委员会意见：（盖章）年月日表1基本情况表123456789农民合作社名称理事长情况地址邮编电话（传真）注册登记时间实有成员情况成员出资总额（万元）信用等级姓名文化程度社会兼职实有成员总数其中：农民成员数表2资产负债及收益情况表10111213141516期末贷款余额（万元）盈余返还总额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例固定资产净值（万元）年经营收入（万元）获得财政扶持资金总额（万元）成员社内年均所得收入（元）2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年表3主要生产经营服务情况表（一）171819202122232425262728主要生产经营项目农作物种植面积（亩）农作物产量(吨)畜禽出栏产量（头、只）畜禽年末存栏总量（头、只）畜禽产品总量（吨）水产养殖面积（亩）水产品产量（吨）特色产品总量（吨）植保合作社服务面积（亩）农机拥有量（台、套）农机合作社作业服务面积（亩）表3主要生产经营服务情况表（二）29303132休闲农业收入（万元）手工业产品总值（万元）信用合作资金规模（万元）林业合作社情况（仅限林业合作社填写）2013年2014年林业种植面积（亩）木材等林产品总量（立方）造林绿化增量（立方）林业种苗培育面积（亩）是否承担林业重点工程是否获得森林产品认证表4产品（服务）质量安全情况表3334353637383940是否获得省级以上科技奖励或荣誉是否建有合作社质量管理制度农资统一管理、统一配送率（%）是否建立质量安全追溯制度是否建立生产记录档案制度产品通过以下哪种认证通过ISO9000,HACCP等质量认证情况获得商标情况农（兽）药种子（苗）种畜禽饲料肥料有机绿色无公害地理标识是否中国驰名商标是否著名商标