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心脏和血管检查.位置心脏位于胸腔纵膈内，在胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，心脏2/3居正中线左侧，1/3在其右侧，心尖位于左前下方。检查时应注意：①被检查者应充分暴露胸部，不要隔着衣服；②环境应安静，光线及温度要适宜；③受检者取仰卧位、半卧位或坐位；④适耳的听诊器，具有钟型和膜型体件。心脏检查心脏检查视诊受检者取仰卧位，医生站在被检查者的右侧或足端，双眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。一、心前区外形正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常：①隆起：先天性心脏病，如法洛四联症等后天性心脏病，如扩张型心肌病等②饱满：大量心包积液③其他：扁平胸、漏斗胸、鸡胸等心脏检查二、心尖搏动概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5—1.0cm处范围：直径为2.0--2.5cm。心脏检查异常心尖搏动：1、搏动移位生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：矮胖型--心脏横位心尖搏动可达第4肋间;瘦长型--心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。心脏检查病理因素：1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。2)胸腹部疾病：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。心脏检查2、搏动强度和范围生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。病理情况：1、心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血2、心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔积液，气胸，肺气肿，心功能不全等心脏检查3、负性心尖搏动收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、严重右心室肥大。4、心前区异常搏动剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心室肥大。可见于腹主动脉瘤。消瘦者的正常腹主动脉波动。胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。胸骨左缘第2-3肋间搏动：见于肺动脉扩张或高压胸骨右缘第2肋间及其附近出现隆起或收缩期搏动：升主动脉扩张或升主动脉瘤心脏检查触诊心脏触诊往往与视诊后或同时进行，用全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或指腹触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用指腹一、心尖搏动及心前区搏动与视诊配合进行，较视诊敏感，需注意其位置、范围和强弱。抬举性心尖搏动：为左室肥大的体征心脏检查二、震颤概念：手掌感到的细小震动感，如猫呼吸类似，称猫喘。产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。猫喘心脏检查常见的心前区震颤心前区震颤的临床意义时期部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3—4肋间室间隔缺损心尖区二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭心脏检查三、心包摩擦感概念：当发生急性心包炎时，因纤维蛋白渗出使心包膜表面变得粗糙，心脏收缩与舒张时，脏层和壁层心包互相摩擦产生振动传至胸壁而感知的连续性振动感。位置：胸骨左缘第3、4肋间（心脏裸区）。见于急性心包炎早期，当心包积液增多时，使心包脏、壁两层分开时，则摩擦感消失心脏检查叩诊心脏绝对浊音界和相对浊音界心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。叩诊方法医生站在被检查者的右侧，叩诊时采用间接叩诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为先左后右，由外向内，由下向上。叩诊顺序及要领叩诊心左界，从左侧第5肋间开始，先找到心尖搏动点，由外向内扣，并依次叩到第2肋间。叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。心脏检查二、正常成人心相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左锁骨中线距前正中线的距离是8～10cm心浊音界各部分组成心脏检查三、心浊音界改变（一）心脏因素11.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。心脏检查左室增大（靴形心）:见于主动脉瓣病变和高血压性心脏病心脏检查左房增大或合并Pa段扩大(梨形心):常见于二尖瓣狭窄心脏检查心包积液心浊音界向两侧增大，随体位而改变。坐位时呈三角烧瓶型心。双心室扩大（二）心外因素1.胸部病变：大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚黏连或肺不张可使心界移向患侧；肺实变、肺部肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则难以确定心界；肺气肿时，心浊音界缩小或叩不出。2.腹部病变：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使膈肌上抬，致心脏呈横位，叩诊时心界扩大。气胸心脏检查一、心脏瓣膜听诊区和听诊顺序主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区心尖区（二尖瓣区）听诊顺序心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。心尖部主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。听诊内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心脏检查（一）心率正常：心率60-100次/分异常：心动过速，成人100次/分音频\心肺听诊\窦性心动过速.mp3婴幼儿150次/分心动过缓，心率60次/分二者都可见于生理性、病理性或药物心脏检查（二）心律：心脏跳动的节律正常：规则的音频\心肺听诊\正常心音.mp3心律失常：最常见的是期前收缩和房颤1、期前收缩（又称早搏）：①根据起源部位分为房性、室性、交界性②在原来规则心律基础上出现的一次提前的心跳，其后有一较长间歇（代偿间歇）③脉搏短绌：脉搏少于心率④联律：一个正常+一个早搏=二联律两个正常+一个早搏=三联律⑤根据每分钟发生次数可分为频发（6bpm）和偶发（6bpm)心脏检查音频\心肺听诊\二联律.mp3心脏检查2、心房颤动听诊特点：心律绝对不齐，S1强弱不定，脉搏短绌。音频\心肺听诊\房颤.mp3心脏检查（三）正常心音S1：主要由心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣骤然关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。与心尖搏动同时出现。听诊特点音调低、强度响、历时长、心尖部最响S2：主要由心室舒张开始时，主动脉、肺动脉瓣突然关闭引起瓣膜振动产生。听诊特点音调高、强度弱、历时短、心底部最响音频\心肺听诊\正常心音.mp3S1和S2的鉴别鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致心脏检查S3：在心室快速充盈期末（心室舒张早期），血液自心房急速流入心室，使心室壁、房室瓣、乳头肌及腱索突然紧张、振动所致。听诊特点：心尖部及其内上方听诊较清晰，S2之后0.12一0.18s，音调低、强度弱，持续时间短(0.04s)，仰卧位或左侧卧位清晰音频\心肺听诊\正常第三心音.mp3S4：在心室舒张晚期，心房振动产生，此音短而弱，通常听不到，听到则为病理性。心脏检查（四）心音改变包括强度、性质改变、心音分裂等三种1、强度的改变S1主要决定因素：心室收缩力与收缩速率心室充盈程度瓣膜弹性及所处位置心脏检查S1增强位置二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。力量心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲亢)S1减弱力量心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰。位置二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全S1强弱不定见于房颤、早搏、完全性房室传导阻滞当完全性房室传导阻滞发生房室分离，当心房和心室同时收缩时，产生“大炮音”音频\心肺听诊\完全性房室传导阻滞第一心音亢进.mp3心脏检查S2：强度主要取决于主动脉和肺动脉内压力，半月瓣的完整性和弹性。A2增强，见于高血压、循环血量增加。P2增强，见于肺动脉高压，如肺心病、左心衰等。A2、P2减弱见于低血压、主动脉或肺动脉瓣膜狭窄和关闭不全音频\心肺听诊\第二心音增强.mp3心脏检查S1、S2同时改变影响因素：心肌收缩力强弱、心脏排血量多少、声源至胸壁的距离及声音传导介质的改变等。增强：体力活动、情绪激动、精神紧张、贫血、甲亢等导致心脏活动增强所致。减弱：心肌严重受损和心搏出量减少；肥胖、肺气肿、胸腔积液、心包积液等。心脏检查2、心音性质改变心肌严重病变时，第一心音失去原有特征而与第二心音相似，同时伴有心率增快，致心脏收缩期和舒张期时间几乎相等，听诊时类似钟摆声，故称钟摆律（类似于胎儿心音，又称胎心律）提示病情严重，如大面积心梗、重症心肌炎、心肌病等。心脏检查3、心音分裂正常右较左延迟三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02-0.03s肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03s如构成心音的两个主要成分之间非同步时距延长，导致听诊时心音分裂成两个声音。1）S1分裂：二尖瓣与三尖瓣关闭时距大于0.04s见于完全性右束支传导阻滞、左至右分流量较大的先心病、室早、人工心脏起搏。音频\心肺听诊\第一心音分裂.mp3心脏检查S1分裂机理电延迟左左心脏检查2）S2分裂生理性分裂：健康的儿童和青少年中常见深吸气时胸腔负压增大，右心回心血量增大，排血时间延长持续性分裂（通常分裂）临床最常见①右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭时间延迟，如完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄。②左室排血时间缩短，主动脉瓣提前关闭，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、右心衰、来自左室的期前收缩。音频\心肺听诊\第二心音分裂.mp3心脏检查S2分裂机理机械延迟左左心脏检查固定分裂S2分裂不受呼吸影响见于房间隔缺损反常分裂主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，呼气时明显见于完全性左束支传导阻滞，也可见于主动脉瓣重度狭窄、重度高血压、左心功能不全心脏检查（五）额外心音正常心音之外听到的附加心音大多数在舒张期、多为病理性。1、舒张期额外心音1）开瓣音部位心尖内侧听诊S2后，音调高、历史短而响亮、拍击样临床二尖瓣狭窄，但弹性尚可。音频\心肺听诊\二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音.mp3心脏检查2）奔马律第二心音之后的额外心音与原有的第一、第二心音共同组成的韵律，心率增快时犹如疾奔的马蹄声。①舒张早期奔马律（室性奔马律）：病理性第3心音听诊音调低、强度弱、心率较快、S1-S2-S3等距机制舒张期心室负荷过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律临床严重器质性心脏病，如高心病、肺心病、急性心梗、重症心肌炎、心肌病等导致心功能不全时音频\心肺听诊\奔马律-急性心肌梗塞恢复期.mp3S3与舒张早期奔马律的鉴别生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：100次／min100次／min特点：距S2较近(0.12-0.18s)距S2较远(0.15s)声音较低声音较响心脏检查舒张晚期奔马律（房性奔马律、S4）听诊音调低、强度弱、心率较快、距S2较远，S1近机制左室舒张末期压力高或顺应性减退，心房扩大、收缩增强所致临床心室肥厚的心脏病如高心病、肥厚性心脏病、冠心病音频\心肺听诊\舒张晚期奔马律.mp3重叠性奔马律（四音律）前二者重叠引起，常见于心肌病或心力衰竭音频\心肺听诊\重迭性奔马律.mp3心脏检查3）心包叩击音