神经病学-中枢神经系统脱髓鞘疾病

第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem1.什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的诊断标准3.播散性脑脊髓炎的临床特点本章重点◙髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜◙周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞◙中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞◙保护轴索◙传导冲动◙绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现脱髓鞘疾病概念破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性•多发性硬化•视神经脊髓炎•同心圆硬化•播散性脑脊髓炎•缺血性卒中•CO中毒•脑桥髓鞘中央溶解症•其他因素(脑外伤\肿瘤等)髓鞘形成障碍性疾病•异染性脑白质营养不良•肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第一节多发性硬化MultipleSclerosis,MS发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性&病程时间多发性概念流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制分子模拟学说(molecularmimicry)感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制MS发病机制病毒感染因素巨噬细胞T细胞T细胞受体血管内皮细胞BBB细胞因子肿瘤坏死因子γ干扰素T-细胞返回血流巨噬细胞γ干扰素细胞毒素肿瘤坏死因子T-细胞扩增&激活抗原提呈细胞B细胞细胞因子抗体神经元神经纤维鞘髓MBP破损的细胞膜补体激活复合物脱髓鞘裸露神经纤维细胞渗出MS发病机制自身免疫与MS的脱髓鞘过程MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,决定MS发病风险2.遗传因素病因&发病机制MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关3.环境因素病因&发病机制发病率:北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题MS与6号染色体HLA-DR位点相关表达最强的是HLA-DR2MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人\吉普赛人不罹患MS流行病学脑&脊髓冠状切面:粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶,直径1~20mm,半卵圆中心&脑室周围,侧脑室前角最多见早期:缺乏炎性细胞反应,病灶色淡\边界不清,称影斑(shadowplaque)我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同大脑白质\脊髓\脑干\小脑\视神经&视交叉病理局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理临床特点MS急性\亚急性&慢性起病我国急性\亚急性较多MS临床表现复杂临床表现≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y1.首发症状临床表现MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征2.复发感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕\构音障碍\吞咽困难3.常见的症状体征临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复3.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震\意向震颤\吟诗样语言),仅见于部分晚期患者(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN\多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7)可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等3.常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑4.MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现临床表现◙不对称性痉挛性轻截瘫◙视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累◙眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹◙眼球震颤◙感觉障碍:不对称性或杂乱性◙束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛◙共济失调◙Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现(1)CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不50×106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查(2)IgG鞘内合成检测MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指数0.7提示鞘内合成,约70%MS患者(+)CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术OB阳性率达95%↑(2)IgG鞘内合成检测CSF-OB并非MS特有Lyme病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查同时检测CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查大小不一类圆形T1WI低信号\T2WI高信号多位于侧脑室体部\前角&后角周围\半卵圆中心\胼胝体,或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查目前国内尚无MS诊断标准Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断诊断&鉴别诊断确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinicalprobableMS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supportedprobableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断McDonald诊断标准中用于诊断DIS的标准比较2005修订版具备以下4项中的3项：至少1个钆增强病灶；若无钆增强病灶时要有9个T2高信号病灶至少1个幕下病灶至少1个近皮质病灶至少3个侧脑室旁病灶注：1个脊髓病灶=1个幕下病灶；1个脊髓增强病灶=1个脑部增强病灶；脊髓独立T2病灶数可与脑部T2病灶数相加2010修订版以下4个CNS区域至少2个区域有≥1个T2病灶：侧脑室旁近皮质区幕下脊髓注：DIS诊断标准中不需要钆增强病灶；若患者有脑干或脊髓综合征，其责任病灶不在MS病灶数统计之列McDonald诊断标准中用于诊断DIT的标准比较2005修订版具备以下2项中的1项：首次临床发作开始至少3个月后MRI检查发现非首次发作责任病变的钆增强病灶首次临床发作至少30天后MRI检查与参照MRI相比，任何时间出现了新发T2病灶2010修订版具备以下2项中的1项：不管何时行基线扫描，随访MRI检查与基线MRI相比出现新发T2和/或钆增强病灶，任何时间MRI检查发现同时存在无症状的钆增强和非增强病灶McDonald诊断标准中用于诊断PPMS的标准比较2005修订版回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下列3项中的2项：脑部MRI检查结果阳性（9个T2病灶或≥4个T2病灶且VEP阳性）脊髓MRI检查结果阳性（2个局灶性T2病灶）CSF结果阳性（等电聚焦电泳证据表明有寡克隆IgG区带和/或IgG指数增高）2010修订版回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1年并具备下