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临床思维训练--腹水现病史•患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。•患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛，突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难，平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹腔积液”。•既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。现病史•查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。•辅助检查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔积液；2011.6.2我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。初步诊断•腹水待查：肿瘤性？结核性？•高血压病腹腔积液（腹水）•定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。•腹水病因：首位是肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。腹水的病因一、肝脏疾病肝硬化暴发性肝衰原发性肝癌二、心血管疾病慢性充血性右心衰竭心包炎（渗出性、缩窄性）心肌疾病（充血性、限制性）痨型克山病布－加（Budd-Chiari）综合征（肝静脉和／或下腔静脉阻塞）肝小静脉闭塞病门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞）三、恶性病原发：间皮瘤继发：腹膜转移瘤四、感染结核性腹膜炎Fitz-Hugh-Curtis综合征﹡HIV感染病人之感染性腹膜炎五、肾性慢性肾炎肾病型肾病综合征血透病人之腹水六、营养不良性七、内分泌粘液性水肿Meigs综合征甲状腺肿样卵巢瘤卵巢刺激综合征八、结缔组织病系统性红斑狼疮九、其他胰性胆汁性尿性十、混合性*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴肝周纤维素性渗出Meigs综合征：表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液。当肿瘤被切除后，胸腹水迅速消失。TestsROUTINEOPTIONALUNUSUALUNHELPFULCellcountAmylaseBilirubinCholesterolAlbuminCultureCytologyFibronectinTotalproteinGlucoseTBsmear&,culture,PCRtestLactateGramstainTriglyceridespHLDHCellCountCirrhoticAscites:•Uncomplicated:PMN250•SpontaneousBacterialPeritonitis(SBP):PMN250,orWBC500TuberculosisorPeritonealCarcinomatosis•WBC,predominantlylymphocytes.BloodyAscites:•Substrate1WBC/750RBC,OR1PMN/250RBC腹水的分类1.漏出液+渗出液项目漏出液渗出液颜色淡黄清亮黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性比重1.0181.018Rivalta李凡他试验阴性阳性WBC计数100×106/L500×106/L蛋白总量30g/L30g/L腹水/血清LDH0.60.6•混合性腹水：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。ADA（腺苷脱氨酶）在T细胞中活性较强，ADA33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。ADA低不能排除结核漏出液常见病因渗出液常见病因肝硬化低蛋白血症心力衰竭三尖瓣关闭不全缩窄性心包炎Budd-Chiari综合征等结核性腹膜炎恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）结缔组织病胰腺和胆系疾病急性化脓性腹膜炎以及霉菌性寄生虫性疾病2.门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水•1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）。•SAAG≥11g/L，提示门脉高压性腹水，见于肝硬化及心血管疾病所致腹水；11g/L，则为非门脉高压性腹水，见于腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。•门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性物质，使蛋白漏出增多。•门脉高压合并腹膜炎症或癌病，SAAG仍≥11g/L，而有时腹水形成的原因是多因素混合性的，但通过SAAG检查，若≥11g/L，则证明门脉高压的存在。血清-腹水白蛋白梯度病因分类高梯度（≥11g/L）低梯度（11g/L）肝硬化腹膜癌病酒精性肝炎结核性腹膜炎（无肝硬化）充血性、限制性心衰胰性腹水（无肝硬化）广泛肝转移瘤胆漏暴发性肝衰肾病综合征布－加（Budd-Chiari）综合征系统性红斑狼疮肝小静脉闭塞病肠梗阻或肠梗塞门静脉栓塞妊娠急性脂肪肝粘液性水肿Case11.Female,782.AsciteswithHydrothoraxCase2•Male,55y•CirrhosisduetoHepatitisBCase3•Female,33y•Gastroscopysuggestsgastriccancer?入院后的检查血清乳酸脱氢酶：135U/L解放军117医院行PET-CT检查提示：胃体大弯侧条带状浓聚，考虑胃癌。癌性腹水•常见病因包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。癌性腹水与炎性腹水的鉴别项目癌性腹水炎性腹水血性腹水肉眼血性和腹水红细胞100×108/L，红细胞：白细胞10:1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水。如为淡血性或红细胞100×108/L，多考虑炎症（TB、SBP）或肝硬化病人自发性血性腹水腹水pH值7.47.3腹水蛋白30g/L，SAAG11g/L，腹水血清白蛋白比值大多0.5。30g/L腹水溶菌酶癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶23mg/L。增高者多考虑感染性腹水LDH腹水/血清LDH0.6，尤其1.0高度提示恶性腹水，LDH同工酶恶性腹水中以LDH3,4,5为主。腹水/血清LDH0.6腹水肿瘤标记物CEA15μg/L，见于恶性腹水，并提示腺癌；AFP升高提示肝癌腹腔转移。多阴性腹水细胞学阳性率40~60%。阴性腹水染色体呈现超二倍体非整倍体异常或畸变无变异•结核性腹膜炎•抗酸染色（+）•抗结核抗体（+）•ADA33•LDH150•肿瘤•脱落细胞150•肿瘤标记物