天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单(津社保医支字106号)

单位代码:表号：津社保医支字106号)年月日合计11经办人：经办时间：输全血7其它9成分输血8床位费5医用材料6手术费4治疗费32药品费1检查费345项目序号甲乙12医院级别住院日期门大（）门特（）住院（）急诊留观（）转诊转院（）急留观调整（）出院日期票据张数是否急诊是()否(发生金额自费金额增负金额拒付金额审核金额公民身份号码性别女姓名年龄人员类别单位名称:病种诊断特殊人员单位：元就医类别就诊医院天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单年月险种类别:城职()城乡()