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支气管哮喘黄冈市中医院急诊科目录２１３４５６概述临床表现哮喘分期分级哮喘治疗护理措施健康宣教支气管哮喘简称哮喘:是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。什么是哮喘哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”•Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主•吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗•Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主•抗生素为主的抗感染治疗遗传环境病因哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高１特异性变应原：花粉、尘螨、动物毛屑、化妆品、鱼虾、蛋类及牛奶等２非特异性激发因素：感染（呼吸道病毒感染）、药物（阿司匹林、普萘洛尔）气候变化、大气污染运动、心理因素等。发病机制•发病机制不完全清楚；•多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。临床表现症状典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，多在夜间或清晨发作和加重。严重者被迫端坐位、发绀。每次发作持续数分钟、数小时或数天，经治疗或自行缓解，缓解后如同常人，某些患者在缓解数小时后再次发作。咳嗽变异性哮喘：部分患者以发作性咳嗽为其唯一的临床表现而无喘息。运动性哮喘：青少年运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难为特征。临床表现体征典型的体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音，但严重哮喘患者哮鸣音可消失。发作时有肺部过度充气的体征，严重时可有发绀、大汗、心率增快、奇脉、颈静脉怒张等体征。非发作期可无阳性体征。临床表现并发症自发性气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作，可并发COPD及慢性肺源性心脏病。有关检查1、血液检查2、痰液检查:显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞。3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查：早期哮喘发作时可见双肺透亮度增加，呈过度通气状态。如伴感染可见双肺纹理增粗及炎性浸润。6、特异性变应原的检测诊断一、诊断依据：•反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。•发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。•上述症状可经治疗或自行缓解。•症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％•除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽•符合1～4条或4、5条者，可诊断。二、分期与分级急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，病情加重可在数小时或数天内出现，偶可在数分钟内出现危及生命需紧急救治。临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低急性发作时病情严重度分级慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度出现症状。临床缓解期：指经过或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。治疗要点（一）目标有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状防止哮喘加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动（包括运动）的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率（二）哮喘控制的标准1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应治疗原则消除病因因素：脱离过敏原，去除引起哮喘的激发，是防治哮喘最有效的方法。控制发作预防复发•常用药物治疗•(一)糖皮质激素•糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物•给药途径包括吸入、口服和静脉应用等•1.吸入给药：•局部抗炎作用强•药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少•全身性不良反应较少表表44常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系500500250250～～500500100100～～250250丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松800800400400～～800800200200～～400400布地奈德布地奈德10001000500500～～10001000200200～～500500二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松高剂量（高剂量（μμgg））中剂量（中剂量（μμgg））低剂量（低剂量（μμgg））药药物物2.口服给药：•急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者•一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲基泼尼松龙3.静脉用药：•严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲基泼尼松龙（80～500mg／d）•无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药•有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)β2受体激动剂表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间有较强的支气管扩张功能，可缓解哮喘急性加重时的支气管痉挛。舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗，剂量每日6～l0mg／kg。•2、静脉给药：•氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注•适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人•负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(三)茶碱吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等。可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱。起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好。(四)抗胆碱能药物包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特，孟鲁司特和异丁司特等。•可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。•作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。•本品可减少激素的剂量，提高激素疗效。(五)白三烯调节剂1.色甘酸钠2.抗组胺药物3.可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药(六)其他治疗哮喘药物急性发作期治疗目的∶1.尽快缓解气道阻塞2.纠正低氧血症3.恢复肺功能4.预防进一步恶化或再次发作5.防止并发症根据病情的分度进行治疗1.轻度•效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片或加用抗胆碱药物雾化吸入。•吸入β2受体激动剂：沙丁胺醇、MDI（特布他林定量气雾剂）。每喷100µg，每次1-2喷，通常5-10min可见效，可维持4-6小时。•每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药2.中度•规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂•氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注•加大糖皮质激素吸入剂量(600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d•3.重度至危重度•静滴氨茶碱或沙丁胺醇。•口服白三烯拮抗剂。•静滴糖皮质激素如氢化可的松100～300mg/d，或甲级泼尼松龙60-100mg，每4-6小时/次。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。•持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。•肾上腺素：紧急情况下，按医嘱皮下给予0.1%肾上腺素0.3~0.5ml，迅速解除支气管痉挛。•预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。•病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。急诊处理•1.缓解气道阻塞，保持呼吸道通畅•2.纠正低氧血症及高碳酸血症•3.恢复肺功能，辅助呼吸•4.控制感染，预防复发、恶化及并发症各种吸入剂各种吸入装置护理评估患病及治疗经过与哮喘有关的病因和诱因心理社会状况一般状态（生命体征和精神状态）皮肤和黏膜（发绀、弹性）胸部体征护理诊断低效型呼吸形态或气体交换受损：与支气管哮喘有关体液不足：与体液丢失过多、水分摄入不足有关知识缺乏：缺乏预防和控制哮喘发作的知识焦虑：与担心疾病反复发作有关恐惧：与严重呼吸困难有关护理目标•病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸•能进行有效的咳嗽，排除痰液•能够正确使用雾化吸入器①环境与体位有明确过敏原者应尽快脱离，提供安静舒适环境，保持空气流通，病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支持，减少体力消耗。气体交换受损护理措施②缓解紧张情绪多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理指导和安慰，消除过度的紧张状态，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。③病情观察：观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度等，监测呼吸音、动脉血气分析和肺功能情况。哮喘严重发作时做好机械通气准备工作。加强对急性期病人的监测，尤其在夜间和凌晨易发作，严密观察有无病情变化。重症哮喘伴不同程度低氧血症，给予鼻导管或面罩吸氧，1~3L/min，氧浓度一般不超过40%。为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气管痉挛，吸入氧气应尽量温暖湿润。在给氧过程中监测动脉血气分析。氧疗护理护理措施部分患者因不当饮食而诱发或加重哮喘。应提供清淡、易消化饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。与哮喘发作有关的食物应避免食用。某些食物添加剂如亚硝酸盐也可诱发哮喘发作。戒烟、戒酒。饮食护理护理措施哮喘发作时病人会大量出汗，应每天温水擦浴，勤换衣服和床单，保持清洁干燥。协助并鼓励病人咳嗽后温水漱口，保持口腔清洁。护理措施基础护理β2受体激动剂：①指导病人按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。②指导正确使用雾化吸入器保证疗效。③静滴沙丁胺醇注意滴速，用药过程中观察有无心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。茶碱类：静注时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10min以上，以防中毒。不良反应有胃肠道症状、心律失常和兴奋呼吸中枢，严重者抽搐死亡。茶碱缓释片不能嚼服，必须整片吞服。其他：抗胆碱药吸入后，少数可有口干或口苦。色甘酸钠少数吸入后可有咽喉部不适、胸闷、皮疹，孕妇慎用。白三烯调节剂主要不良反应为轻微胃肠道症状，少数有血管性水肿，停药后可恢复。糖皮质激素：吸入药物治疗全身不良反应少，少数病人出现口腔感染、声音嘶哑，指导喷药后立即清水充分漱口。口服药宜饭后服用。用药护理护理措施－清理呼吸道无效病情观察：观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。补充水分：鼓励病人每天饮水2500--3000ml，补充丢失的水分，稀释痰液。重者建立静脉通道，及时充分补液。促进排痰：痰液粘稠着可定时蒸气或氧气雾化吸入。指导病人有效咳嗽,协助叩背排痰。无效者可用负压吸引器吸痰。健康指导①树立信心：