大病历

包头市九原区蒙医中医医院住院病历（1）姓名：王莲枝性别：女年龄：64岁科别：康复科床号：5-10住院号：ZY2015082002第1页姓名：王莲枝工作单位：无性别：女住址：包头市九原区兴胜街道办事处后营子村委会年龄：64职业：务农婚姻：已婚民族：汉族籍贯：包头市入院时间：2015-08-20病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：基本可靠记录日期：2015-08-20过敏史：主诉：浑身无力伴头晕半年余，加重一周。现病史：患者自述于半年前无明显诱因现周身乏力，无力行走活动，只做休息，未予重视。一周前，患者突现头晕，乏力，且头晕欲仆，肢体震颤，纳呆等症状。未予药物治疗。今为求明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“眩晕”收治入院。入院症见：头晕，浑身无力，颈部僵硬，活动稍有受限。精神差，纳呆，眠可，二便调。既往史：高血压病史10余年，血压最高达180/100mmHg，具体用药不详，控制可。现已停药。否认心脏病、糖尿病病史，否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病病史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无饮酒史。吸烟史10余年，2包/日。无疫区疫源居住史。无毒物接触史。婚育史：1529275349，适龄婚育，育二子，配偶及儿子体健。家族史：否认家族有传染病及遗传倾向的疾病。体格检查一般情况：T：36.2℃、P：68次/分、R：17次/分、BP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，体位自动，神志清楚，安静面容，检查合作。皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀，色泽黑。眼：眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜无充血、出血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，无视野缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：颈部僵硬，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。包头市九原区蒙医中医医院住院病历（2）姓名：王莲枝性别：女年龄：64岁科别：康复科床号：5-10住院号：ZY2015082002第2页胸部：胸廓对称，胸式呼吸，双乳房未触及包块。肺部：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm处触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，位于左锁骨中线距前正中线8.5cm2.0Ⅱ2.02.5Ⅲ3.53.5Ⅳ6.5Ⅴ8.0听诊：心率68次/分，心律规整，心音有力，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心音分裂及心包摩擦音，A2＞P2。血管检查：桡动脉：脉率67次/分，脉律规整。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：望诊：平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。胆囊：未触及，MURPHY'S征阴性叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音5次/分，未听到血管杂音。肛门直肠：未查。外生殖器：未查。脊柱：生理弯曲存在，无叩压痛，运动正常四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。双下肢无水肿及静脉曲张神经反射：痛、温、触觉、关节位置觉正常，肌肉无萎缩，左偏瘫，无共济失调。腹壁反射、包头市九原区蒙医中医医院住院病历（3）姓名：王莲枝性别：女年龄：64岁科别：康复科床号：5-10住院号：ZY2015082002第3页跖反射正常，肱二、三头肌反射、挠骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射、提睾反射正常存在。脑膜刺激征（-），Hoffmann征（-）、Babinski's征（-）、Oppenheim's征（-）、Kermig's征（-）、Gordon征（-）。辅助检查：待查。摘要及专科情况：患者王莲枝，女，主因“浑身无力伴头晕半年余，加重一周”入院。患者自述于半年前无明显诱因现周身乏力，无力行走活动，只做休息，未予重视。一周前，患者突现头晕，乏力，且头晕欲仆，肢体震颤，纳呆等症状。未予药物治疗。今为求明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“眩晕”收治入院。入院症见：头晕，浑身无力，颈部僵硬，活动稍有受限。精神差，纳呆，眠可，二便调。诊断依据：1，患者王莲枝，女，主因“浑身无力伴头晕半年余，加重一周”入院。2，症状：头晕，浑身无力。颈部僵硬，活动稍有受限。3，体征：Bp120/70mmHg，神清语利，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征。4，辅助检查：待查。印象诊断：中医诊断：眩晕肝风内动西医诊断：1，椎基底动脉供血不足2，高血压病3，颈椎病处理意见：1，康复科护理常规，Ⅱ级护理。2，低盐低脂饮食。3，中医治疗宜益气活血方宜加减。4，西医治疗宜抗血小板聚集，控制血压，降脂改变心肌供血支持对症治疗。中间诊断：中医诊断：眩晕肝风内动西医诊断：1，椎基底动脉供血不足2，高血压病3，颈椎病处理意见：1，康复科护理常规，Ⅱ级护理。2，低盐低脂饮食。3，中医治疗宜益气活血方宜加减。4，西医治疗宜抗血小板聚集，控制血压，降脂改变心肌供血支持对症治疗。最后诊断：中医诊断：眩晕肝风内动西医诊断：1，椎基底动脉供血不足2，高血压病3，颈椎病包头市九原区蒙医中医医院住院病历（4）姓名：王莲枝性别：女年龄：64岁科别：康复科床号：5-10住院号：ZY2015082002第4页医生签字：