肩袖损伤护理疾病查房

肩袖损伤护理疾病查房骨一科庄玲丹主要内容•疾病相关知识•简要病史•辅助检查•护理体检•护理诊断•护理措施什么是肩袖？肩袖是机体肩部运动中非常重要的结构，是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成。起于肩胛骨、附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，与关节囊紧密相连。起着维持肩关节稳定和协助肩关节活动的作用，当肩袖损伤时这一功能将减弱或丧失。肩袖的主要功能维持肩关节稳定保证肩关节运动。生物力学主动活动度（ROM）检查前屈-上举180°后伸60°外展-上举180°内收50°外旋（中立位）45°内旋（中立位）90°水平前屈135°水平后伸45°后伸前屈上举内旋外旋水平前屈水平后伸退行性改变急性创伤：如跌倒、投掷、重物砸击上肢牵拉等反复过度使用：如从事需要上举过顶动作的职业以及上肢过顶运动解剖因素：如构型肩缝和骨赘形成，擦挤压肩袖，造成慢性磨损撕裂病因外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩关节继发性挛缩临床表现与体征特殊体征外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩关节继发性挛缩特殊体征外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩MRI检查(1)疼痛弧：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。特殊体征（2）Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。（3）Hawkins征（Hawkinstest），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该检查的原理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击「喙肩弓」。（4）空杯试验（Jobtest），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性，提示冈上肌损伤。（5）外旋抗阻试验(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。阳性不能抵抗阻力提示冈下肌、小圆肌损伤。（6）抬离试验（Liftofftest），患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。肩袖损伤冻结肩肩袖损伤与冻结肩的鉴别诊断1、疼痛弧2、能抬起来3、ROM:基本正常，偶上举、外展受限4、抗阻多有力弱5、大结节压痛、有碎响6、Neer症阳性7、X线片肩峰硬化、大结节硬化、增生、囊变8、MRI：肌腱高信号、中断9、主动活动受限1、终末痛2、抬不起来3、ROM全面下降，尤其外展、外旋4、抗阻多无力弱5、大结节光滑。多无压痛6、Neer症阴性7、X线片阴性8、MRI：前下关节囊增厚9、主动、被动活动均受限保守治疗治疗手术治疗肩峰成型术、肩袖修补术、肩峰成型+肩袖修补术手术治疗：肩关节镜下手术•肩峰成形术•肩袖修复术•肩峰成形术+肩袖修复术基本资料•姓名：陈秀云•性别：女性•年龄：55岁•床号：122床•住院号：00558693•诊断：左肩袖损伤、继发性冻结肩简要病史•患者于2018-8-2011：00步行入院。主诉：摔伤致左肩部疼痛，伴活动受限8个月。曾在门诊进行药物治疗，但效果不佳。今拍MRI示：左冈上肌腱损伤，左肩周滑囊少量积液。为求进一步手术治疗，门诊拟“左肩袖损伤”收住。入院时精神可，呼吸平顺，测T37.0℃，P107次/分，R20次/分，BP120/84mmhg。左肩部疼痛轻，无肿胀，患肢外展及上举主动活动受限，Neer征（+），Hawkins征（+），空杯试验（+），左上肢末端血运及感觉正常。NRS2分，巴氏评估100分，压疮评估22分，跌倒/坠床0分。否认慢性病史、手术史及过敏史。医嘱：Ⅱ护，软食，予舒血宁针通经活血治疗。简要病史•患者于8-2210：40赴手术室。在喉罩全麻+臂丛麻醉下行“左肩关节镜下检查+关节清理术”。术后医嘱：Ⅰ护，心电监护，鼻导管吸氧，氧流量3L/min，予头孢甲肟针抗感染、舒血宁针通经活血、兰索拉唑针护胃等治疗。患者神志清，精神软，呼吸平顺，左肩部创口敷料干燥，加压包扎，胀痛轻，局部肿胀较明显，左上肢屈曲悬吊于胸前，末端血运好，稍感麻木。静脉止痛泵使用，效果好，NRS1分。留置导尿畅，色清，量可。心电监护示：窦性心律，P71次/分，R20次/分，BP162/91mmhg，SpO298%。巴士评估20分，压疮评估18分，跌倒/坠床评估2分。•8-23医嘱：停心电监护和吸氧，停留置导尿。拔除尿管后小便能自解。曲马多缓释片100mgPOst，西乐葆胶囊2盒/1#bidPO预防镇痛治疗。•8-24患者静脉止痛泵使用完毕，予拔除。辅助检查•8-20心电图示：窦性心动过速。MRI示：左冈上肌腱损伤，左肩周滑囊少量积液。•血气分析示：氧分压96.3mmhg，氧饱和度97.1%。•8-21B超示：肝内脂肪沉积，左肝囊肿；心超示：左室舒张功能减退。•生化示：血糖6.92mmol/l，血红蛋白137g/l。护理体检•患者测T℃，P次/分，R次/分，BP/mmhg，精神好，呼吸平顺，双瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，面色红润，口腔黏膜完整，颈软，无抵抗。腹软，无压痛及反跳痛。左肩部创口敷料干燥，胀痛轻，局部肿胀较前减轻，因处于最大限度保护期，左上肢置于轻度外展屈曲固定于胸前，末端血运及感觉正常，可主动活动手腕肘关节。右上肢及双下肢活动及感觉正常。背部及尾骶部皮肤完整，无发红。大小便无殊，生活部分自理。NRS2分，巴氏评估75分，压疮评估22分，跌倒/坠床2分。护理诊断•疼痛：与创伤、手术有关•自理能力缺陷：与患肢制动、手术有关•焦虑：与担心肢体愈后有关•有感染的危险：与手术创伤、留置导尿有关•知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关•潜在并发症：废用综合症心理护理1、医护人员主动热情接待患者，介绍病区环境、作息时间、医务人员，消除陌生感。2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，进行各项操作前，向病人解释，取得理解。3、告知肩关节镜手术的相关知识。4、评估患者焦虑的程度和原因，对患者提出的问题给予有效信息，教会病人松弛疗法。疼痛护理1、症状较轻者时，听音乐或聊天的方式转移注意力。2、症状较重时，适当给予镇痛药物，如：曲马多缓释片等。术前护理健康教育1、各项检查的指导2、用药、治疗、活动的指导3、自我观察的指导术前适应性训练三角肌、肱二头肌、肘关节、腕关节、手指活动术前准备禁食、禁饮、备皮、洁身，医生、护士、麻醉师谈话使患者以乐观的心态积极配合治疗和手术，增加治疗疾病的信心！术前护理术后护理•去枕平卧位，禁食禁饮4~6h后改软食，心电监护，吸氧，观察意识、生命体征变化。•妥善固定各导管，防止扭曲、折叠、脱落。•置患肢轻度外展位，腋下可放一块小毛巾，前臂吊带于胸前，观察末端血运及感觉情况。常规护理•告知静脉止痛泵的作用、自控方法及注意事项，每4小时疼痛评估，观察有无不良反应，如恶心呕吐、血压下降等。•取舒适的体位，抬高患肢并制动，分散注意力，术后患肢冷敷24小时，可减轻疼痛和肿胀。•必要时给予镇痛药物，如曲马多缓释片等。疼痛护理•常用物品放置易取处，协助病人进餐，做好口腔、皮肤的清洁护理，满足基本生活需要。•安慰患者不要急于活动，角色转变，鼓励肢体康复锻炼。•加强巡视，多给予帮助，指导病人使用呼叫器，支具等用物，协助更换床单位和衣物。生活护理术后护理•观察创口敷料情况，如有渗出及时换药。•观察患肢肿胀情况，指导加强手指、腕关节及肘关节活动，抬高患肢，以利于消肿。•观察创口周围皮肤情况，有无张力性水泡和坏死等，监测体温和血常规变化。创口护理•遵医嘱使用抗生素、通经活血、镇痛及护胃等药物，观察效果及副作用。用药护理•指导多饮水，宜高蛋白、高维生素、高纤维素及微量元素丰富的食物，增加食物的色香味和种类，促进食欲，忌辛辣、刺激性食物。饮食护理术后护理•麻醉消退后即开始功能锻炼（循序渐进，先被动运动—再主动运动，运动量由小到大，动作幅度由小到大）功能锻炼功能锻炼时间康复训练内容具体项目术后0--6周（最大限度保护期）此阶段给予外固定支架固定肩关节。包括主动活动肘、腕关节，被动活动肩关节，肩胛骨稳定性练习。A.掌屈背伸：每次运动12～36下，每天2—3次。B.左右摆掌：每次运动12～36下，每天2—3次。C.肘部屈伸：每次运动12～36下，每天2—3次。D.钟摆运动（被动）：5-10次／天。E.被动前屈练习：每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛。术后7-8周（中度保护期）继续第一阶段的练习，改善关节的活动度。A.主动前屈练习：每日3-5次活动度锻炼，训练时避免疼痛。B.爬墙练习：每次10～20个往返，每天3～5次。术后9-12周（肌力的增强期）改善关节活动度，恢复全范围的肩关节活动度，但所有的训练均保持在肩关节平面以下。A.曲肘展肩：每次运动12～36下，每天3—5次。B.内收探肩：每次运动12～36下，每天3—5次。C.外展指路：每次运动12～36下，每天3—5次。D.爬墙练习：每次10～20个往返，每天3～5次。术后12周以后（肌力的强化期）术后12周就可以进行抗阻力练习，抗阻力练习和牵伸练习一直要持续至术后1年。全范围的肩关节活动度，使肌力和柔韧性达到正常水平。功能锻炼1、术后0-6周（最大限度保护期）使用支具将肩关节保持在轻度外展位，并进行手腕肘关节主动活动。钟摆样活动功能锻炼2、术后7周-8周（6周前被动活动，7周后开始主动活动，中度保护期）前屈外旋内收内旋功能锻炼3、术后12周以后（强化肌力训练）外旋抗阻训练内旋阻训练后伸抗阻训练上举抗阻训练用药指导必要时备非甾体类消炎止痛的药物，如：西乐葆胶囊等。活动指导鼓励病人早期生活自理，避免负重，交代注意事项，制定出院康复处方。随诊指导做好术后回访工作，嘱患者术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月分别来医院复查1次，以后每年复查1次；如出现肩关节活动受限和红、肿、热、痛等不适及时复诊。TEXTTEXTTEXT五、出院指导