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评审标准评审要点支撑材料4．16．1．3【C】检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。卫生行政部门检验项目准入范围。医院检验项目清单2.检验仪器、试剂三证齐全,符合国家有关部门标准和准入范围。检验仪器、试剂三证，国家标准和准入范围。（查医学装备科档案）3.检验收费经过物价部门核准。检验收费经过物价部门核准文件。4.能开展分子诊断项目,并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。查看，分子诊断项目5.相关人员知晓履职要求。试剂管理员、仪器管理员职责【B】符合'C',并1.主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查,对存在问题及时改进。主管部门定期内部的检查记录，计量部门的检测报告2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。主管部门定期内部的检查记录，计量部门的检测报告（查医学装备科档案）；【A】符合'B',并1.仪器、试剂三证均在有效期内。提供三证（医学装备科档案）2.项目收费规范,无违规收费。实地查看4．16．2．3【C】实验室配置充分的安全防护设施。1.根据工作人员的不同工作性质,按照行业规范进行充分的个人防护。实地查看2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材,并保证以上设施可正常工作。实地查看3.设立适当的警示标识,对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。实地查看4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测,保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。实地查看5.对相关人员进行培训。人员培训记录【B】符合'C',并1.根据实验等级设置个人防护,能执行。实地查看2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。实地查看3.各种设施定期维护,保障正常。各种生物安全设施定期维护记录【A】符合'B',并实验室安全防护到位,有实验室工作人员健康档案管理。人员健康档案（检验科存）4．16．7．5【C】保证检测系统的完整性和有效性。1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；执行记录。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。实地查看3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。查校验记录【B】符合'C',并1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。仪器设备保养、维护与管理岗位职责与履职记录2.有定期校准、维修维护记录。医学装备科维修记录，计量部门的检测报【A】符合'B',并仪器设备规范操作合格率100%。实地查看科室检查记录4．16．7．6【C】所有ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质有规定对所有POCT项目开展室内质控,并参加室间质评。POCT项目清单，POCT项目室内与室间质控记录【B】符合'C',并1.定期对POCT结果进行比对,并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对,并明确比对的允许偏倚。查对比记录（检验科）2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正,有工作记录。查工作记录（检验科）【A】符合'B',并POCT项目比对达100%。查看4．18．2．2【C】定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护,技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。市疾控中心出具的检验报告,市技术监督局出具的检验报告,省计量所出具的检验报告【B】符合'C',并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录。校正维护记录2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。设备专责人员名单【A】符合'B',并设备运行完好率≥95%。现场查验4．18．4．2【C】有受检者和工作人员防护措施。1.有完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要。查看防护用品，个人剂量牌佩戴情况，看告知2.有受检者的防护措施,对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。查看防护措施3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。查看佩戴情况，个人剂量监测表4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。健康检查档案【B】符合'C',并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响,指导受检者进行防护。看告知2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。培训记录3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。专责人员名单及记录4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。改进措施的记录【A】符合'B',并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。培训合格证2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。健康检查档案4.无放射安全(不良)事件。不良事件报告单4．20．7．2【C】有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。消毒设备设施清单消毒剂清单医用耗材、消毒隔离相关产品清单三证科室使用记录及监测记录2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯。相关资质证件3.定期对有关设备设施进行检测。检测报告4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。监测报告【B】符合'C',并主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改。分析报告【A】符合'B',并主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录。评价记录4．21．1．2【C】有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。1.有血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范。管理规范(1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。现场查看(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。现场查看(3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。现场查看2.有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。现场查看3.有设备使用及维护技术人员,有保证影像诊断质量的相关措施,并落实。【B】符合'C',并1.有设备使用管理相关制度,有专人负责,有保养、维护、维修记录岗位职责，维护记录2.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价,对存在问题有改进措施。监管资料【A】符合'B',并1.大型影像诊断设备实现数字化,有完善的影像存储与传输系统(PACS)。现场查看2.设备维修响应及时,保障安全运行,保障临床需要。设备运行记录，维修记录4．22．2．3【C】有设备的操作规范与设备维护制度。1.有设备的操作规范,使用者经过培训。操作规范，培训记录2.建立透析设备档案,对透析设备进行日常维护,保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。设备档案，维修记录【B】符合'C',并对制度落实情况进行监督检查并记录,对存在的问题与缺陷有改进措施。监督检查记录,【A】符合'B',并设备操作规范,设备维修响应及时,使用、维修记录完整,改进措施落实。操作规范，维修记录4．22．3．3【C】医疗废弃物管理符合有关规定。1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。医疗废弃物管理规定2.废液排入污水处理系统。3.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗,冲洗后检测消毒剂残留量,有记录。记录【B】符合'C',并主管部门定期监督检查,对存在的问题与缺陷有改进措施。监督检查记录【A】符合'B',并医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价,有持续改进。记录及追踪评价4．22．4血液透析机与水处理设备符合要求。4．22．4．1【C】血液透析机符合国标要求。1.血液透析室设置4个以上透析单元,血液透析机符合国标要求。现场查看2.有设备档案与记录,每一台透析机都建立档案,档案内容至少包括透析机的出厂信息(技术信息和操作信息)、操作运行和维修记录等设备档案，运行维修记录3.在用的透析机运转正常,超滤准确、监测系统和报警系统工作正常,有定期校验记录。校验记录4.有操作运行和维修记录。操作运行和维修记录【B】符合'C',并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。督导记录2.主管部门进行追踪与成效评价。督导记录【A】符合'B',并各项工作记录完整。设备档案，运行维修记录、校验记录、督导记录4．22．4．2【C】在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。1.水处理设备符合国标要求。设备档案2.有设备档案与记录,至少包括水处理设备的出厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。设备档案，运行维修记录3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置,防止二次污染的措施。4.有操作运行和维修记录。操作运行和维修记录【B】符合'C',并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。督导记录2.主管部门进行追踪与成效评价。督导记录【A】符合'B',并各项工作记录完整。设备档案，运行维修记录、校验记录、督导记录4．22．4．3【C】各种透析器材管理符合要求。1.各种透析器材符合国家标准,存放在符合条件的库房内。现场查看2.有提取使用流程与登记制度。使用流程与登记制度。3.使用前认真检查,无过期、破损现象。工作流程4.记录相关的不良反应,并有应对处理流程。不良反应记录与处理的规定【B】符合'C',并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。督导记录2.主管部门进行追踪与成效评价。督导记录【A】符合'B',并医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价,有持续改进。督导记录4．22．5．2【C】透析液配制符合要求。1.透析液和透析粉符合国家标准。透析液和透析粉资质文件2.透析液配制有操作常规。操作常规【B】符合'C',并科室按照制度和流程落实监督检查并记录督导记录【A】符合'B',并主管部门对问题与缺陷进行追踪,持续改进有成效。督导记录4．24．1．1【C】医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》,均在有效期之内。医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内,并使用防火墙与其他部位分隔,不设置在地下室内。现场查看3.氧舱布局合理,实行单通道设计,设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。现场查看4.医院严格按照规范设计,无自行改变原设计的情况发生。现场查看(1)医院没有自行改变舱体结构、供(排)氧系统和供(排)气系统。现场查看(2)没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩现场查看【B】符合'C',并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。档案【A】符合'B',并主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。档案4．24．1．2【C】有医用氧舱使用的制度与流程。1.根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求,制定相关制度与流程。制度与流程2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训,使其能够做到自觉执行。培训记录【B】符合'C',并主管部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。督导记录【A】符合'B',并对存在的问题与缺陷有持续改进。督导记录4．24．2．2【C】对进舱人员进行安全教育。1.有进舱人员进行安全教育的制度。安全教育制度(1)进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。现场查看(2)不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。现场查看(3)严禁沾染油脂的物品置于舱内。现场查看2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。现场访谈【B】符合'C',并职能部门进行监管,并有记录。督导记录【A】符合'B',并无违规情况。查看访谈4．24．2．3【C】有控制氧浓度的制度与流程。1.有控制氧浓度的制度与流程。制度与流程。(1)空气加压舱内氧浓度必须控制在25%以下。现场查看(2)超过时必须进行置换,置换3