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【案例一】患者，男，55岁，腹部绞痛，腹泻急诊。诊断：急性胃肠炎。治疗：洛美沙星片0.3g，每天2次，阿托品注射剂1mg，立即肌肉注射。给药后腹痛减轻继而消失，但患者皮肤干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难。问题：（1）两种治疗药物，哪一个是对因治疗？哪一个是对症治疗？他们的作用机理是什么？药物的对因治疗指的是药物能消除引起疾病的原因。药物的对症治疗指的是药物能消除疾病症状的治疗。所以服用洛美沙星片是属于对因治疗，注射阿托品属于对症治疗。洛美沙星的作用机制是以细菌的脱氧核糖核酸（DNA）为靶。细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状（称为超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶，洛美沙星妨碍此种酶，进一步造成细菌DNA的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂。是主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。阿托品的作用机制为竞争性拮抗Ach或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用，阿托品与M胆碱受体结合后，能阻断ACH或胆碱受体激动药与受体结合，从而拮抗了它们的作用。能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环）；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。（2）用药后，什么是症状改善属于治疗作用？什么症状属于不良反应？这些不良反应能避免吗？答：腹痛减轻继而消失属于治疗作用，皮肤干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难，均属于不良反应，如果将1mg的阿托品减少到0.5mg就能减少其不良反应。但不能完全避免。【案例二】患者，女，23岁，由于精神受到刺激一时想不开，欲自杀一次口服了大量的安眠药，急诊入院。体检：患者意识消失，反射减弱，呼吸变慢变浅，血压90/60mmHg。诊断：巴比妥类药物中毒。患者，男，25岁，上呼吸道感染。治疗：复方新诺明2片，一天2次，口服。用药后第2天全身出现小红点，并伴有瘙痒。诊断：药物过敏反应（药疹）。问题：（1）上述2病例出现何种药理效应？答：女患者案例中出现了深度神经抑制作用，男患者出现了药物的不良反应，即过敏反应的药热和皮疹效应。（2）不良反应有几类？女患者案例中的不良反应有副作用、后遗反应、停药反应、变态反应，男患者案例中不良反应有副作用、毒性反应、过敏反应等。【案例三】哮喘患者张××，男，65岁，体重70kg。平时治疗时常以36mg/h的速度（按茶碱的量计算）静脉注射氨茶碱，比较安全有效。茶碱的平均稳态血药浓度一般维持在12μg/ml，其口服生物利用度为98%，总清除率为3.0L/h，这种氨茶碱制剂中含茶碱为85%。如果该病人一次口服羟丙茶碱的剂量为500mg，在临床按规定取血，测定不同时间内羟丙茶碱的血药浓度（见下表），并根据其血药浓度用药动学软件计算出氨茶碱在该患者体内的主要药动学参数K，t1/2，Ka，Vd和AUC。表羟丙茶碱在不同时间的血药浓度值t（h）0.250.51.01.52.04.06.012.024.0C(μg/ml)3.24.77.39.58.86.24.52.40.6问题：（1）如何制订该病人口服氨茶碱的给药方案?答：由清除率公式CL=kX/c可得，k=CL*c/X=3.0*12/500=0.072/ht1/2=0.693/k=0.693/0.072=9.63h由CL=k*Vd可得，Vd=3.0/0.072=41.67L由CL/F=X0/AUC可得，AUC=0.98*500/3.0=163.33τ=AUC/Css=163.3/12=13.6hCssmax=D/Vd(1/(1-e-kτ))=19.23㎎/LCssmin=D*e-kτ/Vd(1/(1-e-kτ))=7.23㎎/LDM/τ=k*Vd*Cav=36㎎/L理论所需剂量DMMax=（Cssmax-Cssmin）*Vd=500㎎理论负荷剂量DL=Vd*Cssmax=801㎎则实际给药间隔应小于13h，假设τ=12h，DM=500*12/13=462㎎因为DMMax=500㎎，则可用500㎎制剂。因此，给药方案为：维持剂量500㎎，间隔时间为12h。（2）如果该病人同时患慢性肝炎，其总清除率降为2.0L/h，又如何制订该病人口服氨茶碱的给药方案?答：由CL=kX/c可得，k=CL*c/X=2.0*12/500=0.048/ht1/2=0.693/k=0.693/0.048=14.44h由CL=k*Vd可得，Vd=2.0/0.048=41.67L由CL/F=X0/AUC可得，AUC=0.98*500/2.0=245τ=AUC/Css=245/12=20.42hCssmax=D/Vd(1/(1-e-kτ))=19.20㎎/LCssmin=D*e-kτ/Vd(1/(1-e-kτ))=7.20㎎/LDM/τ=k*Vd*Cav=24㎎/L理论所需剂量DMMax=（Cssmax-Cssmin）*Vd=500㎎理论负荷剂量DL=Vd*Cssmax=800㎎则实际给药间隔应小于20h，假设τ=19h，则DM=500*19/20=475㎎因为DMMax=500㎎，则可用500㎎制剂。因此，给药方案为：维持剂量500㎎，间隔时间为19h。（3）请根据上述主要药动学参数t1/2设计口服氨茶碱的给药方案。答：由t1/2=9.63h，6＜9.63＜24，则给药间隔应相当于半衰期，即t为9小时，每天给药一次。【案例四】第一个神经递质的发现是由奥地利Graz大学的德国科学家OttoLoewi(奥托•洛伊)的“梦中的设计”证明的。根据他本人在自传中的描述：“那年（1921年）复活节星期日前夜，我从梦中醒来，开亮了灯，在一片小纸上匆匆记录下梦中所想到的，一躺下又进入梦乡。第二天早晨6点钟起床后，想起晚间曾写下一些很重要的东西，但由于太潦草，无法辨认。第二个夜晚3点钟，这个想法又在梦中出现。这是一个实验设计……。醒后，我立即起床，奔赴实验室，按照梦中的设计完成了这个简单的实验”。实验（图5-1）是用两个离体蛙心进行的，如图所示，当刺激甲蛙心的迷走交感神经时，其心脏受到抑制，而将其灌注液注入乙蛙心，则乙蛙心也表现出抑制。这个实验表明，神经并不直接作用于肌肉，而是通过释放化学物质来发挥作用。OttoLoewi(奥托•洛伊)OttoLoewi(奥托•洛伊)心脏1心脏2心脏1心脏2电刺激迷走神经电刺激心脏1心脏2心脏1心脏2电刺激迷走神经电刺激图5-1双蛙心实验问题：（1）如何从上述Loewi的实验推测迷走神经释放神经递质？答：实验利用甲乙两个蛙心做对比实验，甲实验中刺激迷走神经后，蛙心受抑制，而乙实验中是将灌注液注入蛙心，同样使蛙心受抑制，故可以推测刺激迷走神经后，机体产生了某些化学物质使蛙心受到抑制。（2）交感神经与肾上腺素能神经，副交感神经与胆碱能神经的异同点是什么？迷走神经属于哪一类神经？答：肾上腺素能系统是指神经末梢释放去甲肾上腺素作为递质，交感神经一般属于此类。胆碱能系统，是指神经末梢释放乙酰胆碱作为递质，副交感交感神经一般属于此类。交感神经和副交感神经属于内脏周围神经系统，能够自动调整与个人意志无关的脏器的作用和功能的神经。交感神经与副交感神经的不同点见下表：神经系统功能特点交感神经副交感神经迷走神经属于副交感神经。（3）传出神经在解剖学上由哪些神经组成？按神经递质可分为哪几类？答：传出神经（centrifugalnerve）是指把中枢神经系统的兴奋传到各个器官或外围部分的神经。包括植物神经及运动神经。植物神经又分交感神经及副交感神经。按神经末梢分泌的递质不同，将传出神经主要分为两大类：①胆碱能神经包括全部交感神经、副交感神经节前纤维；全部副交感神经节后纤维；运动神经；极少数副交感神经节后纤维，兴奋时其末梢释放乙酰胆碱。②去甲肾上腺素能神经（4）传出神经系统在整个神经系统中的位置是什么？【案例五】患者男，大学生,23岁，言行怪异、出现幻觉妄想1年入院。患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁，1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐,逐渐对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性低级中枢部位脊髓胸、腰节段的侧角（中间外侧核）脑干、脊髓骶段的骶副交感核周围神经节位置椎旁节和椎前节器官旁节和器官内节节前、后神经元比例一个节前神经元与多个节后神经元形成突触节前神经元与较少的节后神经元形成突触分布范围广泛。胸、腹腔脏器，头颈各器官，全身血管和皮肤局限。大部分的血管，汗腺，竖毛肌，肾上腺髓质无副交感神经支配对同一器官的支配作用兴奋时：机体代谢加强，心跳加快，血压升高，支气管扩张，瞳孔开大，消化活动受抑制兴奋时：心跳减慢，血压下降，支气管收缩，瞳孔缩小，消化活动增强和主动性，行为懒散，无故不上课，朋友和同学发现，病人的言语或书写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义。听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称“我有罪，不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”；患者记忆智能无障碍,只是孤独离群,生活懒散,时而恐惧、激越,时而自语自笑、凝神倾听。认为自己被监视，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表；声称自己被死者控制,哭笑不受自己支配。入院诊断为“精神分裂症偏执型”，经给予氯丙嗪治疗数3个月，病情好转。问题：（1）氯丙嗪对中枢神经系统的主要作用是什么？答：氯丙嗪对中枢神经系统有较强的抑制作用，也称神经安定作用。它能显著地控制活动状态而有不损伤感觉能力：能显著减少动物的自发活动，以诱导入睡；出现安定、镇静、感情淡漠、迟钝、对周围事物不感兴趣，有嗜睡感，在安静环境中易诱导入睡，但易觉醒。（2）氯丙嗪治疗精神分裂症的机理是什么？多巴胺是中枢神经系统内一种重要的神经递质，其通过与脑内DA受体结合后参与人类神经活动的调节，其功能亢进或衰弱都可以导致严重的神经精神疾病。氯丙嗪主要通过阻断中脑—边缘系统和中脑—系统的D2样受体，从而减少DA的合成和储存，改善病情。【案例一】社区获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。其临床表现为发热、咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛，肺实变体征和(或)闻及湿性啰音，依据临床表现及胸部X线、血象等检查可帮助诊断。治疗上应根据不同病原及患者情况合理选用抗菌药物和对症治疗。某患者，35岁，女性，因发热(38.5℃)、咳嗽、胸闷不适、粘液性痰，肺部听诊有啰音，血常规检查WBC10109/L，胸部X线显示浸润性炎症阴影，确诊为社区获得性肺炎入院，痰培养结果检出肺炎链球菌，给予静脉滴注阿莫西林1g，q8h及对症治疗，用药3天体温降至正常，咳嗽减轻，改为口服阿莫西林500mg，q8h，第5天复查证实肺炎痊愈。【问题】1.阿莫西林通过何种机制发挥抗菌作用？细菌对其产生耐药性的可能机制有哪些？答：（1）阿莫西林（Amoxicillin），是一种最常用的青霉素类广谱β-内酰胺类抗生素，其作用机制主要是作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助细菌的自溶酶溶解而产生抗菌作用。口服后药物分子中的内酰胺基立即水解生成肽键，迅速和菌体内的转肽酶结合使之失活，切断了菌体依靠转肽酶合成糖肽用来建造细胞壁的唯一途径，使细菌细胞迅速成为球形体而破裂溶解，菌体最终因细胞壁损失，水份不断渗透而胀裂死亡。其抗菌活性起主要作用的基本结构是6-氨基青霉烷酸中的β-内酰胺环，可专一性地与细菌内膜上靶位点结合，抑制细菌细胞壁黏肽合成酶的活性，从而阻碍细胞壁黏肽的合成，使细菌的细胞壁缺损，菌体膨胀裂解。（2）细菌对其产生耐药性的可能机制有：产生水解酶；与药物结合；改变PBPs；改变菌膜通透性；增强药物外排；缺乏自溶酶。2.与青霉素比较，阿莫西林有何特点？答：青霉素是霉菌分泌的一种能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的抗生素，是第一种能够治疗人类疾病的抗生素。是生物分泌的一种能够杀其它菌的物质。阿莫西林只是合成