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苏州市学生个人健康信息表尊敬的家长：您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实为幼儿在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在开学报到当天交班主任。1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？□是□否2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？□是□否3.14天内有无武汉旅居史：□有□无4.14天内是否接触过来自武汉人员：□是□否5.14天内是否从境外回国或来华：□是□否6.14天内是否接触过回国或来华的人员：□是□否7.14天内本人或家人是否离开过苏州：□是□否如果离开过苏州，请具体填写人员和到达地点：姓名：到达：省市8.14天内体温是否正常：□是□否14天体温记录表日期1234567891011121314体温(写清几月几日；建议用水银体温计或电子体温计测体温)特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合幼儿园开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。我已知晓并确认上述内容！班级:幼儿姓名:身份证号：幼儿家长签名：年月日