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重大危险源记录表（一）（对以下内容作每月检查三次）项目内容存在危险检查情况备注立柱稳定支撑模板材料是否符合要求，立柱底部是否有垫板，立柱是否垂直。坍塌外脚手架立杆基础基础是否平整、坚实，底层或设置是否符合要求，纵、横向扫地杆是否有设置，设置是否符合要求。坍塌架体与建筑结构拉结边墙件拉结是否牢固坍塌杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平间距是否符合要求，是否设置剪刀撑，设置是否符合要求坍塌脚手板与防护栏杆脚手板材料是否符合要求，是否有探头板，两外侧是否设置合格的安全网，施工层是否有设防护栏杆，是否有挡脚板。物件坠落物件打击横向水平杆设置在立杆设纵向水平拉杆交点处是否设置横向水平杆或横向水平杆是否有固定丙端坍塌/高支模高支模上高空临边是否有足够操作平台和安全防护，作业面临边防护及孔洞封严措施是否到位，模板及其系统在安装过程中，是否设置防倾覆的临时固定设施。坍塌/施工用电PZ保护零线是否使用黄/红色线,PZ线引出是否正确,重复接地是否符合要求,牢固可靠。漏电机械设备金属外壳是否与PZ线连接，或连接是否符合要求，牢固可靠。漏电总配电箱开关是否设置或是否按要求设置漏电保护器。漏电临边洞口电梯井口是否设置或是否设置防护栏杆或固定栅门坠落洞口是否有相应防护坠落临边是否有符合要求的防护坠落模板支架模板的立杆材料是否符合要求坍塌立杆基础是否坚固坍塌立柱底部是否按安全施工技术方案（计算书）要求搭设。坍塌上下层立柱接头应牢固可靠坍塌重大危险源记录表（二）（对以下内容作每月检查三次）项目内容存在危险检查情况备注模板立柱与支撑模板的木坊或钢坊是否有可靠的连接坍塌塔吊塔吊的电动机、制动器、联轴器、电磁制动器是否能正常运作物件坠落物件打击钢丝绳是否有生锈或损坏情况，油泵能否正常动作，其他机件（标准节架等）是否没有损坏。物件坠落物件打击报警器是否灵敏。通讯系统是否符合要求物件坠落物件打击物料提升机吊蓝安全门，门的开启与安全停靠物件坠落物件打击制动器的调整是否符合要求。物件坠落物件打击装置的联动是否符合要求。物件坠落物件打击铜丝绳端固定是否符合要求。物件坠落物件打击音响信号装置是否符合要求。物件坠落物件打击闭路监视和双向对讲通讯系统是否符合要求物件坠落物件打击验收人员签名：验收时间：