搜索
循环系统的评估一、心脏的评估二、外周血管的评估学习目标：1.熟悉心脏评估的内容；2.明确循环系统的正常状态和异常改变的临床意义；3.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；4.掌握杂音的发生机制；5.熟悉外周血管的评估内容和方法。一、心脏解剖1.心脏与大血管的体表投影心尖部、心底部、心前区2.心脏与心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包心脏检查前注意1.检查环境应隐秘、安静；2.光线亮度须充足，室温适宜；3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。视诊一、心前区外形二、心尖搏动三、心前区其他部位搏动一、心前区外形正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。病理改变：心前区隆起1先天性心脏病伴右室增大2风心病伴右室增大3大量心包积液二、心尖搏动心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动（apicalimpulse)。正常人心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。1.心尖搏动位置的改变(1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响;如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位（2）病理因素：①心脏疾病左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动只向左移位；全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两侧扩大。②胸部疾病凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。③腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置。2.心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。搏动增强：发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等搏动减弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或右心室肥大者。三、心前区其他部位搏动胸骨左缘第3、4肋间搏动：见于右心室肥大。胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压。剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤。触诊一、心尖和心前区搏动二、震颤三、心包摩擦感一、心尖部或心前区搏动1.触诊方法：2.触诊目的：①进一步证实或补充视诊内容；②确定心动周期。抬举性心尖搏动：左心室肥大的重要体征。①心尖部②心前区二、震颤(thrill)又称猫喘，为器质性心血管疾病特征性体征之一。产生机制及与杂音关系：可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。震颤发生时期、部位与疾病的关系强烈提示：触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。三、心包摩擦感产生机理：心包膜发生炎性病变触诊位置：胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。叩诊确定心脏大小、形状及其在胸腔内的位置。心脏绝对和相对浊音界1.扣诊方法•指指叩诊法从左到右、从下到上、从外到内2.正常心界右界cm肋间左界cm2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9左锁骨中线至前正中线的距离8-10cm3、心界各部的组成4.心浊音界改变及其临床意义•心脏本身病变左心室增大：向左下，靴型右心室增大：向左向右双心室增大：向左下，向右左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型心包积液：向两侧，随体位变化4.心浊音界改变及其临床意义•心外因素：大量胸腔积液和积气：患侧心界扣不出、健侧心界外移肺气肿：心浊音界缩小或扣不出大量腹腔积液或晚期巨大肿瘤：心浊音界向左扩大听诊一、听诊的方法、部位二、心率和节律三、心音四、额外心音五、心脏杂音六、心包摩擦音心脏瓣膜体表位置和听诊区瓣膜听诊区：定义心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处心脏瓣膜体表位置和听诊区瓣膜听诊区：划分①二尖瓣区听诊区：心尖搏动最强点②主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间③主动脉瓣第二听诊区：胸左3、4④肺动脉瓣听诊区：胸左2⑤三尖瓣听诊区：胸骨体下端左缘或右缘一、听诊的方法与顺序方法：1.环境安静，检查者思想高度集中；2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；3.必要时可采取改变血液速度的方法。顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区听诊器的使用方法：钟形体件：用于听取低调声音鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。绝不能隔着衣服听诊。二、心率和节律（一）心率（heartrate)每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60～100次/分钟。窦性心动过速：成人超过100次/分钟，婴幼儿超过150次/分钟。窦性心动过缓：每分钟低于60次。（二）心律(cardiacrhythm)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的。生理改变：窦性心律不齐吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见于健康老年或儿童。临床常见心律失常：期前收缩、房颤期前收缩（prematurebeat）在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。心房颤动（atrialfibrillation)：由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动，使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。三、心音正常心音有4个，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音（S3）和第四心音(S4)。（一）心音产生机制和特点1.第一心音：标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。特点：音调较低钝，频率55～58Hz，持续时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。2.第二心音：标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。特点：音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约0.08s。在心底部听诊最强且清晰。第二心音两个主要成分主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰正常儿童和青少年P2较A2为强(P2＞A2)；老年人则相反(P2＜A2)；中年人两者大致相等（P2＝A2)。第一心音与第二心音的区别区分第一心音与第二心音的临床意义①才能正常判定收缩期和舒张期②确定异常心音或杂音出现的时期3.第三心音心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致。听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，则为病理性。（二）心音改变1.心音强度改变第一心音强度的改变第二心音强度的改变2.心音性质改变3.心音分裂1.全心音增强和减弱第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。（1）第一心音强度的改变取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。→左心室充盈↓→收缩时间↓↓↓二尖瓣位置低左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快↓↓二尖瓣膜关闭振动幅度大↓第一心音增强二尖瓣狭窄第一心音减弱：瓣膜损害闭合不严↓心室收缩前二尖瓣位置较高↓二尖瓣活动幅度↓→第一心音减弱二尖瓣关闭不全左心室舒张期过度充盈（2）第二心音强度的改变第二心音强度改变主要取决于主动脉与肺动脉内压力；半月瓣的完整性和弹性。A2↑：主A压力增高所致。见于高血压、主动脉硬化；P2↑：肺动脉压力增高所致。见于肺心病、左向右分流的先心病。A2↓：主动脉内压降低。见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；P2↓：肺动脉内压降低。见于肺动脉瓣狭窄等。（3）心音性质的改变胎心律：可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体征之一。四、额外心音在S1、S2之外出现额外的附加心音。收缩期额外心音舒张期额外心音①收缩早期喷射音②中、晚期喀喇音①奔马律：临床最常见②开瓣音：二尖瓣狭窄③心包叩击音：缩窄性心包炎舒张早期奔马律：第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音.产生机制：听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③在S2之后；④左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。听诊特点：⑤右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。临床意义：提示心室顺应性减退；反映心室功能低下，心肌功能严重障碍。舒张早期奔马律和第三心音的区别：①奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；②奔马律出现于心率较快时（＞100次/分），而第三心音出现于心率正常或较慢时；③奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。六、杂音在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。（一）杂音产生的机制杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场(旋涡)使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：①血流加速和血液粘稠度减低；②血流经过结构异常的通道；③血流途径异常或流向改变。（二）听诊要点最响部位出现时期性质传导方向强度杂音与体位、呼吸及运动的关系。听到杂音应根据其1.最响的部位由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。2.发生的时期收缩期杂音：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全连续性杂音：动脉导管未闭临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音则有病理性和功能性两种。3.杂音性质吹风样杂音（高调）二、三尖瓣关闭不全主、肺动脉瓣狭窄隆隆样杂音（低调）提示二尖瓣狭窄；叹气样杂音主、肺动脉瓣关闭不全机器声样杂音动脉导管末闭；乐音样杂音感染性心内膜炎等一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。4.传导方向一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。主要心脏杂音听诊部位和传导5.杂音的强度杂音的强度取决于：①狭窄程度；②血流速度；③压力阶差；④心肌收缩力收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法，分为6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一。一般2／6级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。3／6级以上者多为器质性的，具有病理意义。杂音强度分级6.杂音与体位、呼吸、运动的关系①体位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显仰卧位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显②呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。深吸气→回心血量↑→使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音↑③运动：运动增快心率、增加循环血流量和流速，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。七、心包摩擦音产生机制：听诊特点：似头发在听诊器上摩擦产生的声音，性质粗糙，如在耳边。听诊部位：胸骨左缘3、4肋间最清楚。临床意义：主要见于各种心包炎。与胸膜摩擦音的区别：视诊•心前区外形•心尖搏动•其他部位搏动触诊•心尖和心前区搏动•震颤•心包摩擦感听诊•听诊的方法、部位•心率和节律•心音•额外心音•心脏杂音•心包摩擦音扣诊•方法、心界听诊方法小结⑴选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍⑵分辨第一和第二心音，确定时相⑶听心脏的节律⑷计数心率⑸在每个听诊区仔细倾听①第一心音，注意强度②第二心音，强度③收缩期额外心音④舒张期额外心音⑤收缩期杂音⑥舒张期杂音⑦心包摩擦音外周血管的评估一、脉搏的检查二、血压的测定三、周围血管征一、脉搏pulse•检查脉搏的方法：以食指、中指和环指指腹平放于患者手腕桡动脉处•检查内容(一)脉率意义与心率基本一致脉搏短绌：某些心律失常时，部分心跳的心搏量减少，使周围血管不产生搏动，脉率心率（二）脉律意义与心律基本一致正常：规则生理改变：随呼吸改变心律失常：可不规则（三）强弱机制：心搏出量、脉压、周围血管阻力