第二十三章-盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病

作者:朱兰单位:北京协和医学院第二十三章盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病目录第一节女性盆底组织解剖及功能第二节盆腔器官脱垂第三节压力性尿失禁第四节生殖道瘘妇产科学（第9版）重点难点熟悉了解掌握盆底功能障碍性疾病（包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁）的定义、临床表现、诊断和治疗。生殖道瘘的病因、诊断、临床表现和治疗。盆底组织承托盆腔脏器正常位置及盆底结构的三个腔室和三个水平。女性盆底组织解剖及功能第一节妇产科学（第9版）1.盆底韧带（pelvicligaments）2.肛提肌及周围组织（levatoranimuscleandconnectivetissue）盆底支持结构妇产科学（第9版）盆底肌群（pelvicfloormuscles）•肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，对盆腔脏器有很强的支持作用•肛提肌腱弓（tendinousarch）耻尾肌髂尾肌坐尾肌妇产科学（第9版）三个水平理论•水平一：上层支持结构（主韧带——宫骶韧带复合体）•水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜）•水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）盆腔器官脱垂第2节妇产科学（第9版）•病因•临床表现•临床分度•诊断•鉴别诊断•治疗POP示意图妇产科学（第9版）分类•阴道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）•阴道后壁膨出（直肠膨出）•子宫脱垂•阴道穹隆脱垂阴道前壁膨出阴道后壁膨出子宫脱垂妇产科学（第9版）病因•妊娠、分娩•年龄增长•腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘•医源性妇产科学（第9版）临床表现•症状外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染排便困难、便秘溃疡、出血妇产科学（第9版）临床表现•体征阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外阴道黏膜增厚角化宫颈延长并肥大随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区妇产科学（第9版）盆腔器官脱垂分期分度内容O无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度－2cm之间，即C或D点量化值＜（TVL－2）cmⅠ脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜－1cmⅡ脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm，即量化值＞－1cm，但＜+1cmⅢ脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm，即量化值＞+1cm，但＜（TVL－2）cmⅣ下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度－2cm，即量化值＞（TVL－2）cm妇产科学（第9版）POP-Q盆腔器官膨出分期图解妇产科学（第9版）中国传统分度•Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈•Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型：部分宫体脱出阴道口•Ⅲ度宫颈与宫体全部脱出阴道口外子宫脱垂妇产科学（第9版）评价盆腔器官功能•除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。妇产科学（第9版）诊断•病史•体格检查向下用力屏气时进行分度双合诊：检查子宫两侧有无包块直肠检查：区别直肠膨出和肠疝•注意溃疡压力性尿失禁TCT盆底肌肉组织检查妇产科学（第9版）鉴别诊断•阴道壁肿物肿物在阴道壁内，固定、边界清楚•宫颈延长宫体在盆腔内，屏气不下移•子宫黏膜下肌瘤•慢性子宫内翻很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体妇产科学（第9版）治疗•原则：安全、简单、有效•分类：非手术治疗手术治疗妇产科学（第9版）非手术治疗•盆底肌肉锻炼和物理疗法适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次•子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染•中药和针灸妇产科学（第9版）子宫托及放置示意图妇产科学（第9版）手术治疗：个体化•曼氏手术（Manchester手术）适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者宫腔刮宫主韧带缩短宫颈部分切除术阴道前后壁修补•经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高妇产科学（第9版）手术治疗：个体化•阴道封闭术术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术妇产科学（第9版）手术治疗：个体化•阴道前后壁修补术无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片）•盆底重建手术经阴道腹腔镜开腹压力性尿失禁第3节妇产科学（第9版）•腹压的突然增加导致尿液不自主流出•中国成年女性发生率为18.9%妇产科学（第9版）压力性尿失禁•病因•临床表现•分度•诊断•治疗妇产科学（第9版）病因•解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经•尿道内括约肌障碍型10%先天发育异常妇产科学（第9版）临床表现•腹压增加下不自主溢尿•尿急、尿频•急迫尿失禁•排尿后膀胱区胀满感•常伴有阴道前壁膨出妇产科学（第9版）分度主观分度•Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下如咳嗽、打喷嚏或慢跑•Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下如快速运动、上下楼梯。•Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验妇产科学（第9版）诊断•病史•查体•辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验指压试验棉签试验尿动力学检查尿道膀胱镜检查超声检查妇产科学（第9版）治疗•非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼（pelvicfloormuscleexercises，PFME）盆底电刺激膀胱训练抗尿失禁子宫托-肾上腺素能激动剂局部雌激素治疗妇产科学（第9版）治疗•手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术生殖道瘘（genitaltractfistula）第4节妇产科学（第9版）•由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。•分类尿瘘粪瘘混合性瘘妇产科学（第9版）尿瘘及粪瘘尿道阴道瘘膀胱阴道瘘膀胱宫颈瘘直肠阴道瘘妇产科学（第9版）1.尿瘘•病因•分型•临床表现•诊断•治疗•预防妇产科学（第9版）分类•膀胱阴道瘘•尿道阴道瘘•膀胱尿道阴道瘘•膀胱宫颈瘘•膀胱宫颈阴道瘘•输尿管阴道瘘•膀胱子宫瘘妇产科学（第9版）病因•产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘•妇科手术损伤•其他外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等。妇产科学（第9版）分型•简单尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径＜3cm尿道阴道瘘瘘孔直径＜1cm•复杂尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm瘘孔边缘距输尿管开口＜0.5cm尿道阴道瘘瘘孔直径＞1cm•极复杂尿瘘妇产科学（第9版）临床表现•漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等•漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后及手术后3～7日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘妇产科学（第9版）临床表现•外阴部不适痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显•尿路感染尿频尿急尿痛下腹部不适妇产科学（第9版）诊断病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现•查体•辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图妇产科学（第9版）治疗•非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔留置导尿管插入输尿管导管耻骨上膀胱造瘘雌激素（绝经后妇女）•注意预防感染妇产科学（第9版）治疗•手术治疗手术时间直接损伤——尽早手术修补其他原因——等待3个月放疗所致——12个月（形成结痂）后手术方式经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术手术目的保护肾功能解除尿路梗阻恢复输尿管的完整性防止泌尿系统感染妇产科学（第9版）预防•提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日•妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管•术中须明确解剖关系后再行手术操作•术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补•宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大妇产科学（第9版）2.粪瘘•病因•临床表现•诊断•治疗•预防妇产科学（第9版）病因•产伤•盆腔手术损伤•感染性肠病•先天畸形•其他妇产科学（第9版）临床表现•阴道内排出粪便瘘孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出妇产科学（第9版）诊断•病史•查体大的粪瘘显而易见小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。•辅助检查阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内镜检查妇产科学（第9版）治疗•手术修补手术损伤者——术中立即修补先天性粪瘘——15岁左右月经来潮后再手术压迫坏死性粪瘘——等3~6个月后再手术修补较大一次修补困难——先暂行乙状结肠造瘘+修补•预防与尿瘘的预防相同分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝本章小结盆底组织承托盆腔脏器并保持其正常位置。盆底结构可分为垂直方向的三个腔室和水平方向上的三个水平。女性盆底支持退化、创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆腔器脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响，治疗有非手术和手术治疗两种方法。盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。本章小结压力性尿失禁80%的患者伴有阴道前壁膨出。尿失禁程度有主观分度和客观分度，客观分度主要基于尿垫试验。压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查。盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手术前后的辅助治疗。手术适用于重度患者。本章小结生殖道瘘典型症状为尿液或粪便自阴道排出，不能控制。治疗前应明确诊断，并确定瘘管部位。手术修补是治疗生殖道瘘的主要方法。谢谢观看