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清洗时间水箱位置、数量容量放水时间清洗时间水箱清洗药剂名称（卫生许可证批件号）使用消毒剂剂量清洗药剂投放人见证人清洗人员姓名（健康证编号）加水时间饮用水消毒剂名称（卫生许可批件号）使用消毒剂剂量饮用水消毒剂投放人见证人清洗消毒过程水质取样人取样地点取样数量送检时间送检人取报告人取报告日期报告编号从至止共分钟二次供水水池（箱）清洗消毒记录从至止从至止共分钟共分钟
