简述疼痛康复

简述疼痛康复黄敏教授：国外的疼痛发展迅速，疼痛以前都是医生进行治疗，现在基本上都是康复治疗师进行治疗。疼痛病人来医院就医时，除了内脏疼痛外，一律转到康复治疗师处进行治疗。所以疼痛康复的进展一就是除了内脏疼痛外，康复治疗师垄断了所有的疼痛治疗；进展二是，与其说治疗疼痛，不如说预防疼痛；进展三是，在中国的传统观念中，出现疼痛时需要休息，而美国现在提倡以动制静，在疼痛发生时需要活动而不是休息；进展四是治疗疼痛需要由局部看整体，如腰痛，我们需要从整体中找到引起腰痛的原因，再从整体上治疗局部的疼痛；进展五是现在治疗疼痛不是医生或康复治疗师进行治疗，而是给病人制定完善的自身锻炼方法，让病人自己治自己。现在80%以上的人在一生当中都会经历一次或者多次轻微或者严重的腰痛，不管是轻微的腰痛，还是严重的腰痛都会影响其自身的生活能力，造成生理障碍，甚至有人在腰痛时会有自杀的想法，这些都对人们的生活产生很大的影响，所以腰痛的治疗很是重要。对于腰痛的治疗，需要从局部看整体，发现腰痛的起因。虽然中国的推拿和针灸对慢性腰痛都有治疗的效果，但是并没有解决引起慢性腰痛的真正原因。大部分腰痛是由于姿势不对造成肌肉变短引起的，所以治疗需要找到诱因才能根治。物理治疗腰痛的物理治疗方法包括针灸、推拿按摩、热袋、冰袋等。但是对于热袋和冰袋的治疗，中国人常犯一个错误，就是在任何时候都选择热袋，其实在所有的急性腰痛治疗中，都只能使用冰袋。此外，腰痛的治疗还可以使用电刺激器，其中我最喜欢的是交叉电流治疗，将4个电极放在疼痛区域，通过电流打转来治疗疼痛。超声波治疗也是腰痛治疗的方法之一，它对慢性腰痛和急性腰痛都有治疗效果。但是最重要的治疗方法还是手法治疗，例如牵引、推拿按摩、脊柱操纵等。另外，功能的锻炼和机理的恢复都很重要。黄敏教授：对于未明痛因的疼痛，不可盲目的治疗，因为疼痛本是身体自身的保护作用，在痛因不明确时，通过治疗将疼痛压制后，因其病根一直在活化，随后将产生很大的副作用。所以对于疼痛，我觉得第一点是在知道疼痛的诱因后再进行治疗；第二点是要从局部看整体，从整体治局部；第三点是疼痛要以预防为主。此外，国外疼痛的治疗与中国的治疗完全不同，国内是以医生治疗病人为主，而在美国主要是教病人来治疗病人自己。疼痛的定义(IASP，1986)疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验疼痛的分类IASP五轴（Fiveaxis）分类法轴1按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等）轴2按疼痛发生的系统分类（神经系、消化系、呼吸系、泌尿系、循环系等）轴3按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、间歇痛、阵发痛、反复痛）轴4按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度）轴5按病因分类（创伤、手术、烧伤、感染、癌性痛）疼痛临床分类法躯体性痛躯体组织损伤所致，锐痛、定位明确内脏性痛内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致，呈钝痛、绞痛，定位不明确神经源性痛外周或中枢神经损伤所致，带状疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛交感维持性痛慢性疼痛综合征（反射性交感神经营养不良）疼痛的伤害作用应激反应炎性反应疼痛刺激→伤害性感受器C纤维↓Aδ纤维背角脊丘束↓脊网束下丘脑→中脑网状结构→大脑皮质↓（扣带回）垂体↓激活交感-肾上腺髓质→介质释放免疫系统凝血系统疼痛介质介质释放致痛物质肾上腺素前列腺素去甲肾上腺素5—HT肾上腺皮质激素激肽抗利尿激素P物质生长激素氧自由基甲状腺素乙酰胆碱补体肿瘤坏死因子内啡肽白介素1、6组胺K+（10~20mmol/L）继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍代谢变化分解代谢增加儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、生长激素、血管加压素、血管紧张素、醛固酮等分泌增加、糖原分解增加合成代谢减少胰岛素、睾丸酮减少神经-内分泌变化及其影响激素名称糖脂肪蛋白质肾上腺皮质激素异生↑分解↑合成↓血糖↑分解↑生长激素摄取作用↓分解↑合成↑甲状腺素分解↑分解↑合成↑肾上腺素糖原分解↑分解↑血糖↑中枢神经系统强烈的疼痛刺激↓大脑皮质→情绪反应↓功能抑制↓休克、昏迷循环系统疼痛交感-肾上腺髓质下丘脑-垂体-肾上腺皮质↓↓↓儿茶酚胺抗利尿激素皮质醇↓Bp↑HR↑MOC↑水、钠潴留血管收缩（SVR↑）心律失常、PAH、AMI、心搏骤停呼吸系统胸部疼痛其他部位疼痛（胸膜炎、大叶肺炎、（上腹手术）肋间神经痛、带状疱疹）↓↓抑制咳嗽与深呼吸肺通气量减少↓↓痰潴留肺不张↓↓肺感染肺活量减少40%↓功能余气量减少50%～75%呼吸浅快↓↓缺O2、CO2蓄积PaO2↓、PaCo2↑低氧血症、ARDS、呼吸衰竭消化系统疼痛↓交感神经亢奋↓胃肠功能抑制↓恶心、呕吐食欲减弱、腺体分泌减少肠蠕动减弱、肠麻痹、泌尿系统疼痛儿茶酚胺↑下丘脑肾素-血管紧张素↑↓抗利尿激素↑肾血管收缩膀胱括约肌痉挛↓↓逼尿肌松弛水钠潴留肾小球滤过率↓尿少、尿潴留或肾衰凝血系统血小板粘附作用↑高凝状态疼痛纤维蛋白溶解↓小血管收缩血栓形成免疫系统网状内皮系统功能↓淋巴C数↓疼痛中性粒C吞噬作用↓免疫力↓T细胞数↓γ-干扰素与抗体生成↓运动系统骨、关节与邻近组织疼痛肢体活动障碍或制动肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓心理创伤疼痛难忍、苦不堪言情绪焦虑、心烦意乱辗转反侧、寝食不安嚎啕大哭、心惊胆战痛不欲生、偶寻短见疼痛的康复评定视觉模拟评分（VAS）数字评分法（NRS）口述分级评分法（VRS）面部表情测量图疼痛行为评定记录评定疼痛日记评定法45区体表面积评分法压力测痛法疼痛行为量表Oswestry功能障碍指数疼痛治疗疼痛治疗方法（MDT）病因治疗物理疗法对症治疗注射疗法(超声)心理治疗中医中药药物治疗宣教手术治疗(CT引导等离子射频靶点热凝术)……生命在于运动小针刀疗法物理疗法关节松动术整脊疗法肌内效贴扎技术麦肯基疗法悬吊训练核心肌群训练药物治疗麻醉性镇痛药作用提高痛阈，消除或缓解疼痛改变疼痛情绪反应适应证用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效，尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼吸，长期用可产生耐药、依赖或成瘾。常用药吗啡二氢埃吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼甾体类抗炎药作用减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止炎性介质对组织的刺激并降低神经末梢敏感性而镇痛。适应证除剧痛、绞痛以外的疼痛常用药强地松地塞米松去炎舒松A得宝松非甾体类抗炎镇痛药作用抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛物质的释放而镇痛适应证此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好，对创伤痛或内脏绞痛无效常用药曲马多强痛定阿司匹林保泰松消炎痛强筋松布洛芬安定抗焦虑药作用镇静、遗忘抗焦虑适应证用于急性痛伴焦虑、肌痉挛或失眠者，也可用于慢性痛与癌性痛常用药苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑）吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）解痉药作用解除平滑肌痉挛适应证用于胆绞痛、肠绞痛、肾绞痛常用药阿托品东莨菪碱山莨菪碱其他药物局部麻醉药维生素类血管扩张药抗生素类神经毁损药