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血气胸的紧急救治——急诊科颜才荣目录1病情介绍2分类及临床表现3治疗原则4紧急抢救原则病情介绍PartOne患者，陈XX，男，58岁，以“右侧胸痛伴气促1天”为主诉于2019-02-26入院。急诊查（2019-02-26，10:07）胸部CT平扫示：右侧液气胸，双肺肺气肿并双肺上叶多发肺大泡，右肺炎症；血常规（2019-02-26）：白细胞14.14×10^9/L，中性粒细胞比率76.6%，血红蛋白133g/L，血小板294×10^9/L；C反应蛋白：28.24mg/L。急诊予行“右侧胸腔闭式引流术”简要病史简要病史入院查体：T36.4℃Ｐ95次/分Ｒ20次/分BP92/70mmHg，气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，右侧胸腔引流管在位，水柱可见波动，右侧呼吸运动减弱，皮下可及捻发感，右肺触诊语颤减弱，右肺可未闻及散在湿性啰音。左肺呼吸音清，左肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。初步诊断：1.右侧自发性血气胸；2.肺部感染。入院后给予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰及止痛对症等治疗。入院后患者诉胸痛、胸闷明显，伴头晕、乏力，无头痛、恶心、呕吐，无畏冷、发热，无腹胀、腹痛，无肉眼血尿等不适，右侧胸腔闭式引流管在位，引流出鲜红色液体，量约1100ml，轻度咳嗽见气体溢出。查体：神志疲乏，皮肤粘膜、口唇苍白。颈软，颈气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，右侧胸腔引流管在位，右侧呼吸运动减弱，皮下可及捻发感，右肺触诊语颤减弱，右肺可未闻及散在湿性啰音。左肺呼吸音清，左肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。简要病史2019-02-2615:38肺部CT：双肺炎症性改变，左肺上叶陈旧性病灶与前相仿，右肺膨胀不全，双肺气肿、肺大泡，右侧液气胸引流术后、部分血性积液，心包少量积液，主动脉、冠状动脉硬化。颈根部、纵隔、右侧胸壁及左前胸壁气肿；血常规：白细胞15.66×10^9/L，中性粒细胞计数14.33×10^9/L，中性粒细胞比率91.60%，红细胞3.33×10^12/L，血红蛋白99g/L，红细胞压积29.30%，血小板216×10^9/L；辅助检查诊疗经过肺部CT提示右侧胸腔积液较前明显增加，血常规提示血色素进行性下降，考虑胸腔活动性出血，进行性血胸，有行急诊胸腔镜探查术指征。止血、快速补液扩容等对症支持处理。18:00在全麻下行“胸腔镜下右上肺肺大泡切除术+胸腔镜探查止血术+右胸腔闭式引流术”术中见：右胸腔积血及血凝块约1000ml，清除积血及血凝块，见胸顶一粘连带断端，见活动性出血，右上肺多发肺大泡，可见粘连带另一断端。术中诊断：右侧血气胸，右上肺多发肺大泡。术程顺利，术中输红细胞悬液3U，新鲜冰冻血浆800ml。输血过程顺利，无出现明显输血反应，术后继续予抗感染、吸氧、化痰、止血、补液处理。诊疗经过术后第2天，胸腔引流管无明显气体溢出，复查胸片示右肺膨胀好，予拔除胸腔引流管。2019-03-04肺部CT：双肺炎症性改变部分吸收，左肺上叶陈旧性病灶与前相仿，双肺气肿、肺大泡，右侧液气胸引流术后、部分血性积液，病灶较前基本吸收；术后一般情况好，无胸闷，无咳嗽、咳痰，病情好转，于2019-03-08办理出院。诊疗经过分类及临床表现Parttwo血气胸的定义气胸，指胸腔内仅含气体，血胸指胸腔内血液积存，血气胸为二者并存。血胸气胸张力性气胸C闭合性气胸开放性气胸ACONTENTS分类血胸闭合性气胸(ClosedPneumothorax)123小量气胸：肺萎陷在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显症状。大量气胸：（压缩50%以上)，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查有助于诊断。2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。开放性气胸(OpenPneumothorax)出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克伤口可有气体进出胸腔发出吮吸样声音X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧张力性气胸(TensionPneumothorax)•病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离•伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失•胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿•胸穿时可见到高压气体将针筒向外推•部分病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现231大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等血胸(Hemothorax)临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。2010•急诊•基地•培训血胸(Hemothorax)具备以下征象则提示存在进行性血胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固治疗原则Partthree闭合性气胸(ClosedPneumothorax)（1）小量气胸(压缩30%)，勿需特殊处理，胸内积气一般可在1~2W内自行吸收。（2）中量气胸(压缩30%~50%),胸穿抽气，复查胸片。（3）大量气胸需行胸穿抽气或胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。2010•急诊•基地•培训胸腔闭式引流2010•急诊•基地•培训开放性气胸(OpenPneumothorax)开放性气胸急救处理要点：•用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸•穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难•迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:•给氧，补充血容量，纠正休克•清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流•应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染•疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查张力性气胸(TensionPneumothorax)急救处理立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查处理。。非张力性气胸与张力性气胸张力性气胸进一步处理•安置胸腔闭式引流：在锁骨中线第二肋间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶。连接低负压吸引可促使肺复张。•使用抗生素预防感染。血胸(Hemothorax)1.非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。3.凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜4.感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥除脓性纤维膜2.进行性血胸应及时剖胸探查2010•急诊•基地•培训闭合性血气胸胸部X片示胸腔少量积血积气处理：可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，3~5天后复查胸片。胸片示中量以上的积血积气处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。2010•急诊•基地•培训开放性血气胸体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。紧急抢救原则Partfour胸部外伤的现场急救原则1.病情严重威协生命，现场呼吸道插管，胸腔闭式引流2.胸部开放伤，无菌敷料急救包封闭伤口，包扎固定3.严重呼吸困难，气管移位，伤侧叩呈鼓音，呼吸音消失，多为张力性气胸，立即在伤侧锁骨中线二肋间插针排气4.局部胸壁软化、凹陷、反常呼吸、立即用敷料、沙袋、或衣物置于软化区、加压包扎、控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员，应过伸仰卧搬运，防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤，伤口鲜血外溢，不应包扎伤口7.伤情未明之前，均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈，可断端封闭，或肋间神经阻滞胸部创伤的急诊室急救先抢救再诊断，边治疗边诊断抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.呼吸道管理3.及时处理开放性气胸和张力性气胸4.及时处理心脏压塞，穿刺或Ｂ超引导5.纠正反常呼吸6.血胸的处理7.术前的准备思考题？问题1AB胸腔闭式引流的并发症？问题2