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射频消融术介绍目录•射频消融术介绍•射频消融术适应症•射频消融术新发展Part1.射频消融术介绍快速型心律失常是心内科的常见病、多发病，包括阵发性室上性心动过速、房扑、房颤、阵发性室速治疗方法：药物治疗.VS.射频消融药物治疗：传统治疗，效果差，易复发。射频消融：使心律失常的治疗发生了革命性的变化，治疗心律失常唯一的根治性技术，总体有效率达90%—95%背景学科：心电生理（Electrophysiology)是心内科的一个分支。也是目前产学研最活跃的领域，通过记录和分析心腔电活动信号诊断心脏的异常电传导活动来诊治疾病主要针对心律失常（Arrhythmia),特别是心动过速（Tachycardia)射频消融发展简史•1968年——外科手术阻断旁道治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速•1979年——EPS中直流电复律意外阻断病人的房室传导•1982年——Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结•1985年——Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法•1987年——成功应用临床，国际上多用于治疗各种快速性心律失常•1991年——国内普遍开展•2001年——三维标测系统CARTOXP在国内开始应用于射频消融手术，进一步推动了射频消融术的发展。•2011年——最新一代三维标测系统CARTO3登陆中国，得到广大术者的认可基本原理射频消融仪背部电极板大头电极导管射频消融术（CatheterradiofrequencyAblation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。RF组织热效应组织脱水蛋白质变性凝固性坏死（导管是被动加热）最适温度60-95O一般70O内膜下组织损伤大于内膜面稳定损伤需2-5秒稳定损伤范围40-50秒损伤范围：长4-16mm宽4-8mm深1-4mm基本原理产生充分损伤的条件电极--组织紧密接触温度升高到至少50OC持续时间至少40秒放电电电极的头端大小4mm-8mmPart2.射频消融术适应症射频消融术适应症疾病：心动过速室上性心动过速（SVT）160-200次/分房性心动过速（AT）心房扑动（AFL）心房颤动（Afib）300-600次/分:机制复杂、治疗难度大、发病率高室性心动过速（VT）1.房室结折返性心动过速（AVNRT）——一般临床特征•最常见的阵发性室上性心动过速的类型(约占全部阵发性室上速的60%左右)•ECG(特异性85%)–P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置）–常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分•症状–心悸,胸闷，头晕,焦虑不安•好发于40-60岁之间人群.女性多于男性AVNRT体表心电图•I,II,V1-V3导联可见逆传的P波AVNRT的发生机制逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人P’R间期0.10)，其后(RP’间期0.07秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认13ppt课件AVNRT的机制——折返形成折返的条件：1.包含两条不同的电激动传导通路，两条通路相连闭合成环。2.两条通路具有不同的传导速度。(快径路传导较快而慢径路通道传导较慢)3.快径路比慢径路的不应期长。心房传入HIS束慢径路α快径路βHIS束心房早搏逆传心房HIS束来自心房适时的早搏，刚好处于快径路的不应期，激动无法下传，激动沿着慢径路缓慢传导。因激动沿着慢径路传导时间较长，快径路有足够时间恢复激动能力，激动又沿着快径路逆传，之后再次激动慢径路，形成折返AVNRT发病机制房室结的解剖位置----Koch三角His•标记希氏束---避免损伤，减少并发症•导管精确显示---指导解剖位置和靶点•提示解剖变异----提高手术成功率三维AVNRT2、房室折返性心动过速（AVRT）——一般临床特征•另一种折返类型，阵发型室上速(占室上速35-40%,占总人口的0.1-0.3%)•心电图–窦性心电图中DiscreteP波能够诊断部分病例•症状–心悸,头昏眼花,忧心•男性患者更多，与女性患者比例是,更多是年轻时候发病房室折返型心动过速:12-导联心电图AV-AP的解剖分布A-WPWB-WPWPrematureBeat房室折返型心动过速的机制•标测最早心房（或心室激动部位），定位准确，可帮助标测旁道走向，提高手术成功率•特别对弱旁道，容易机械阻断，优势更明显•单极图对判断靶点有帮助（斜率大）三维AVRT3、房速•起源于左、右心房肌任一部分(除窦房结外)•无需房室结和房室旁路的参与•节律较心房扑动慢(110-250bpm)•常见起源点：右房:界嵴（CT）,冠状窦口CSos,三尖瓣（TA）,和右心耳（RAA）；左房:肺静脉（PV）,二尖瓣（MA）和左心耳（LAA）房速常见起源部位示意图房速的诊断：12导联心电图•箭头处的P波清晰可辨•PR间期典型的正常•P波形态取决于房速的起源部位三维下房速的导管消融30ms三维下房速的导管消融4、房扑•I型房扑(典型的AFL)也称为共同心房扑动或典型心房扑动,这是cavo-tricuspid地峡依赖(CTI)心房率从240-350bpm，其传导路径涉及到右心房,右房间隔,屋顶,侧墙,三尖瓣峡部以及外侧的冠状窦静脉。按照房扑的传导方向，典型房扑分为两个亚型,逆时针心房扑动顺时针心房扑动•II型房扑(非典型AFL)除了典型房扑外的房扑类型。三尖瓣峡部不参与折返，其传导通路可能在右房或者左房（常见于房颤术后或者心房手术后）•在体表心电图上，如果II、III、aVF导联中，如果其P波为负向，提示折返环为由心房的下部向上逆传至整个心房，其折返环为逆钟向传导。典型的逆钟向房扑典型房扑的诊断：体表12导联心电图•体表心电图中，注意锯齿样的F波，根据心电向量的原理，II、III、aVF导联为负向时提示传导由心房峡部逆传到房间隔，进而激动整个心房。典型的锯齿样F波采用CARTO标测典型房扑采用CARTO标测典型房扑•房颤是一种快速的，不规则甚至混乱的心房快速性心律失常，常伴有不规则心室反应•体表心电图–没有P波–大小形态及时限不等的颤动波（f波）–心室率绝对不齐ofRwaves5、房颤房颤的体表电图•心房电活动紊乱，伴有不规则的速度及节律•“波浪基线”•心室率绝对不齐•可以通过体表电图诊断CARTO下的房颤消融CARTO下的房颤消融6、室速/室早室速：室性心动过速的简称，是指源于希氏束分叉以下的3个以上的宽大畸形QRS波组成的心动过速。特发性室速----流出道室速特点：•占特发性室速80%•流出道室速大多来自右室流出道、左室流出道、冠状窦、主动脉窦、三尖瓣环、二尖瓣环•右室流出道来源最为常见•发病机制多为自律性增高起源于上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS主波向上右室流出道室早心电图特点：三维下右室流出道室早消融Part3.射频消融术的新发展绿色电生理——心腔内超声导管三维心腔内超声导管是超声探头内嵌磁感应线圈，从而实现与三维平台结合完成超声实时建模、诊断。三维超声导管的应用可以完全替代“X射线”的定位功能，从而实现真正的“绿色电生理”。二维三维应对复杂心律失常——高精密度标测环形星形高精密度标测导管：LsaaoNAV、PentaRay高精密度标测的瘢痕折返性房扑（870激动标测点）•提高手术成功率：控制压力超过85%的时间在正常范围内时，阵发性房颤一年的成功率可以高达88%（SmartAF实验发表于Circulation）•增加手术安全性•减少手术时间•减少射线曝光量与曝光时间感受器接受发射线圈的定位信号并计算出弹簧微弱的移动位于头端的发射线圈发布导管定位信号高精度弹簧能感应极其细微的电极弯曲消融效率提升——压力监测技术谢谢！