深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)

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(第3版)*中华医学会外科学分会血管外科学组中华普通外科杂志2017年第32卷第9期2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组2*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组3*深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE),两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)。DVT常导致PE和血栓后(post-thromboticsyndrome,PTS),严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平,指导各级医院的DVT诊治工作,特制订本指南。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组4*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组5*DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括原发性因素继发性因素(表1)。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组6原发性因素(表1)抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症Ⅴ因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗)高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏ⅧⅨⅪ因子增高2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组7髂静脉压迫综合征血小板异常损伤、骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤中心静脉插管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能不全(表1)吸烟长时间乘坐交通工具妊娠、产后口服避孕药克罗恩病狼疮抗凝物肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝(红细胞增多症,巨球蛋白血症,骨髓增生异常综合征)静脉血栓栓塞症病史重症感染2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组8*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组9*DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组10严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组11临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组12主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%~50%。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组13*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组14*DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组15*①血浆D-二聚体测定②多普勒超声检查③螺旋CT静脉成像④MRI静脉成像⑤静脉造影2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组16*①血浆D-二聚体测定D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组17②多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高,是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组18③螺旋CT静脉成像准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。④MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。⑤静脉造影准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组19*参考Wells临床评分(表2)。DVT诊断流程见(图1)。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组20**肿瘤1*瘫痪或近期下肢石膏固定1*近期卧床>3天或近4周内大手术1*沿深静脉走行的局部压痛1*全下肢水肿1*与健侧相比,小腿周径增大>3cm1*DVT病史1*凹陷性水肿(症状侧下肢)1*浅静脉侧支循环(非静脉曲张)1*与下肢DVT相近或类似的诊断-2注:总分为各项之和。临床可能性评价:≤0为低度;1~2分为中度;≥3分为高度;若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准参考Wells临床评分(表2)2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组21*深静脉血栓形成的可能性评估低度可能性(D-二聚体检测)阳性(超声检查)阳性(诊断成立)阴性(排除诊断)阴性(排除诊断)中高度可能性(超声检查)阳性(诊断成立)阴性(影像学检查)阳性(诊断成立)阴性(排除诊断)DVT诊断流程见图12020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组22*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组23**5.1早期治疗*5.2长期治疗2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组24**5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组25*5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组26*(1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注,之后以l0~20U/(kg·h)静脉泵入,以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia,HIT),在使用的第3~6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立,应停用普通肝素。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组27(2)低分子肝素:出血性不良反应少,HIT发生率低于普通肝素,使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药,每次100U/kg,每12小时1次,皮下注射,肾功能不全者慎用。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组28(3)直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低,能进入血栓内部,对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。主要适⽤于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。()间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠):第三版指南已删除治疗剂量个体差异小,每日1次,无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组29*(4)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物,效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄,个体差异大,药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用,建议剂量2.5~6.0mg/d,2~3天后开始测定INR,当INR稳定在2.0~3.0并持续24小时后停低分子肝素或普通肝素,继续华法林治疗。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组30(5)直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD*该药的33%通过肾脏代谢,轻、中度肾功能不全的患者可以正常使⽤2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组31推荐:早期DVT⾮肿瘤患者,建议直接使⽤新型⼜服抗凝药物(如利伐沙班),或使⽤低分⼦肝素联合维⽣素K拮抗剂,在INR达标且稳定24h后,停低分⼦肝素。早期DVT肿瘤患者,建议首选低分⼦肝素抗凝,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服服抗凝药物。高度怀疑DVT者,如无抗凝治疗禁忌证,在等待检查结果期间可行抗凝治疗,根据确诊结果决定是否继续抗凝。*有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因⼦抑制剂(利伐沙班)。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组32**5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组33*(1)溶栓药物:尿激酶最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准,一般首次剂量为4000􂀂U/kg,30分钟内静脉推注;维持剂量为60万~120万􂀂U/d,持续48~72小时,必要时持续5~7天。重组链激酶,溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组34(2)溶栓方法:包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓;导管接触性溶栓具有一定的优势,能提高血栓的溶解率,降低静脉血栓后遗症的发生率,治疗时间短,并发症少。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低,但对早期DVT有一定效果,在部分患者能保留深静脉瓣膜功能,减少PTS发生。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组35溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT),FG<1.0􂀂g/L应停药,TT的INR应控制在2.0~3.0。推荐:对于急性期中央型或混合型DVT,在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件,可行系统溶栓。2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组36**5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2020/5/27中华医学会外科学分会血管外科学组375.1.3手术取栓是消除血栓的有效方法,可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉

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