青海省省级城镇职工生育保险备案表

民族出生年月联系电话身份证号码医疗保险卡号母子保健手册编号生终止妊娠日期育有关情况用人单位意见负责人:医疗保险经办机构意见负责人:附件2姓名家庭住址参保单位：单位代码：青海省省级城镇职工生育保险备案表育龄妇女优质服务证编号怀孕日期年月日年月日1、孕妇既往病史及健康状况：胎儿情况：(盖章)2、需要终止妊娠的填写终止原因及节育措施：定点医疗机构（盖章）年月日主治医生：经办人：备案号：经办人：说明：1、参保职工妊娠后，参保单位必须在3个月内到省医保局备案；年月日2、本表一式三份，省医保局、参保单位和定点医疗机构各一份。(盖章)年月日