泌尿系结核的诊断与治疗

2020/5/271泌尿系结核北京大学第一医院泌尿外科张骞Epidemiology•WHOestimates–1/3oftheworld'spopulationisinfectedwithMycobacteriumtuberculosis–8~10millionnewactivecasesofTBeachyear•Globally,TBisthemostcommonopportunisticinfectioninAIDSpatientsIn-patientDistributioninIUPU1951-200405101520253035401951-1961-1971-1981-1991-2001-肿瘤结石结核BPH年代住院总数结核％1951~1960250065226.11961~1970357652714.71971~198035853168.81981~199072112803.91991~2000115593062.6总计2852120817.3In-patientGU-TBinIUPU1951-2000UrinaryTBUrinaryTB•Pathogen•Pathology•Clinicalpresentation•Diagnosis•TreatmentPathogen人型结核杆菌少数为牛型结核杆菌抗酸杆菌只在酸性环境下生存还包括包皮垢杆菌、枯草杆菌可抑制其他非特异性致病菌的生长UrinaryTB•Pathogen•Pathology•Clinicalpresentation•Diagnosis•Treatment肺结核（原发病灶）↓（血行感染）双侧肾皮质结核（90%）（病理肾结核）↙↘免疫状况良好免疫能力低下↙↙↘双侧肾皮质病灶一侧发展到肾髓质双侧发展到肾髓质痊愈（一侧临床肾结核）（双侧临床肾结核）↓↙↘↓↓出现临床症状对侧肾皮质↓↓及影像学改变←治愈←病灶未愈合↓↓↓↘↓无临床肾结核一侧临床肾结核双侧临床肾结核（90%）（10%）潜伏期通常长达3～10年或更长UlcerocavernousLesionUlcerocavernousLesionMetastaticSpread并发症•结核性脓肾•输尿管纤维化•肾自截•膀胱挛缩和对侧肾积水•其他病变–尿道狭窄–膀胱穿孔、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘–男性生殖系统结核结核性脓肾•病灶扩大、融合、坏死、破溃•干酪样空洞输尿管纤维化•输尿管粘膜形成结核结节和溃疡•修复和愈合Autoneprectomy肾自截•全肾广泛钙化•输尿管完全闭锁•结核菌不排入膀胱，膀胱继发病变愈合•症状消失膀胱挛缩•膀胱粘膜充血、水肿、形成结核结节、溃疡•由输尿管口扩展到全膀胱•由粘膜层发展到肌层•肌层纤维化ContractedBladderContractedBladder右肾结核左肾积水－50年代病例•1953年，吴阶平回顾1936-1941年肾结核248例，其中对侧肾盂输尿管积水30例•《肾结核中对侧积水问题》发表于《中华外科杂志》1954年，第1卷：7-13•1959年，全国报道1334例肾结核中对侧肾积水占16％，而双肾结核仅占9.8％•这项发现使全国数以千计的病人得到挽救肾结核对侧肾积水的提出•1995-2005年，北大泌尿所286例肾结核病人中，肾结核对侧肾积水21例（7.3%）•15例在就诊时已出现不同程度的肾功能不全•contractedbladder→reflux(obstruction)→hydronephrosis肾结核对侧肾积水右肾结核左肾积水－现在的病例其他病变•尿道狭窄•膀胱穿孔、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘•男性生殖系统结核UrinaryTB•Pathogen•Pathology•Clinicalpresentation•Diagnosis•Treatment肾结核发病•mostpatients20-40yrsold•males:females=2:1•unilateral:bilateral=9:1早期症状•镜下脓尿(pyuria)，可找到结核杆菌•尿频(frequency)是最早的症状膀胱刺激症状•75%-85%患者主诉•原因–早期：菌尿刺激–中期：膀胱结核性溃疡–晚期：膀胱挛缩•肾结核病原在肾，症状在膀胱血尿和脓尿•血尿(68%)–发生在出现膀胱刺激症状后–肉眼血尿以终末血尿多见•脓尿(100%)–显微镜下脓尿多见–肉眼脓尿严重者似洗米水FlankPainandMass•Flankpain–病变累及肾被膜–继发感染–血块或干酪样物质堵塞输尿管•Flankmass–肾积脓–对侧肾积水全身症状•多数患者不明显•严重者或合并其他脏器结核时–消瘦、乏力、发热、盗汗等•晚期出现慢性肾功能衰竭症状UrinaryTB•Pathogen•Pathology•Clinicalpresentation•Diagnosis•Treatment泌尿系统结核的诊断•临床表现–膀胱刺激症状–血尿和脓尿•尿液化验•影像学–破坏：空洞–钙化–纤维化：肾积水•器械检查临床表现•久治不愈的慢性膀胱刺激症状–无明显原因的慢性膀胱炎，一般抗菌治疗无效，症状持续加重–膀胱刺激症状，尿常规异常增多的红白细胞，普通细菌培养阴性•不明原因长期血尿，有肾外结核病史•生殖系统结核，有/无泌尿系统症状尿液化验•尿常规–浑浊、酸性、蛋白阳性–大量脓细胞，少量红细胞•尿沉渣涂片–50-70%患者可找到抗酸杆菌•尿结核菌培养和动物接种试验•尿细菌学培养–无一般致病菌B超KUB+IVP逆行尿路造影CTMRIandMRU膀胱镜肾结核的鉴别诊断•非特异性膀胱炎•尿道梗阻引起的膀胱刺激症状•膀胱结石引起的膀胱炎•膀胱癌的刺激症状UrinaryTB•Pathogen•Pathology•Clinicalpresentation•Diagnosis•Treatment泌尿系统结核的治疗•全身治疗•药物治疗•手术治疗•并发症的治疗肾结核治疗前注意•有无其他器官结核•有无尿路、男生殖系结核•有无尿路梗阻•对侧肾功能全身治疗•营养•休息•活动药物治疗适应症和原则•适应症–尿中有结核杆菌，无影像学改变，可治愈–有1-2个肾盏病变，无盏颈梗阻，可能治愈–配合手术治疗–伴有其他部位活动性结核，双侧肾严重结核•原则–联合–长期：早期病例用药6-9个月–足量一线抗结核药物（杀菌药）•异烟肼(Isoniazid)：全杀菌药•利福平(Rifampicin)：全杀菌药•吡嗪酰胺(Pyrazinamide)•链霉素(Streptomycin)Isoniazid•对细胞内﹑外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，并能进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌•毒性低，可长期服用•主要副作用：周围神经炎与肝炎•长期服用可导致VitB6缺乏，可致失明的视神经炎及视神经萎缩Rifampicin•能抑制结核杆菌RNA多聚酶的合成，有强大抗结核效应，对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强，能渗入巨噬细胞内杀灭结核杆菌•肾盂及尿中浓度较高，故尤其适用泌尿﹑男生殖系统结核的治疗•与异烟肼﹑乙胺丁醇合用有协同作用•毒性反应可引起恶心﹑呕吐，转胺酶升高，肝肿大及黄疸等，偶可引起免疫性血小板减少﹑紫癜症Pyrazinamide•对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，特别与异烟肼﹑利福平合用有明显协同作用•口服在胃肠道能很快吸收，广泛分布于全身各组织中•主要毒副反应是肝损害，引起黄疸和转胺酶升高，还可抑制尿酸的排泄，对肝功能不全和痛风素质者禁用Streptomycin•对细胞外快速生长繁殖的结核杆菌有较强的杀灭作用•在尿PH7.8时疗效最好，低于6.0时作用明显降低•肾小球滤过，药物在尿中浓缩，故能杀灭尿中结核杆菌•肾功能不全时，易蓄积发生中毒•主要副作用是对第8颅神经的影响，眩晕在停药可恢复，耳失听则往往是永久性的二线抗结核药物（制菌药）•乙胺丁醇(Ethambutal)•对氨水杨酸钠(PAS)药物治疗方案•常用–异烟肼300mg/d，顿服–利福平600mg/d，顿服–吡嗪酰胺1.5g/d，顿服，2个月•严重者–加用链霉素•监测肝功能、血象疗效的判定•每月复查尿常规、尿找结核杆菌•连续半年尿找结核杆菌阴性，稳定阴转•5年不复发，治愈•如伴有明显膀胱结核﹑肺结核﹑骨关节结核者，随诊时间需长达10～20年或更长手术治疗原则•无泌尿系统外活动结核病灶•术前、术后足量抗结核药物治疗–肾切除术前用药不应少于2周–保留肾组织的手术术前用药不应少于3个月–术后用药2年或采用短疗程方法•尽量保留正常肾组织Nephrectomy•一侧肾破坏广泛，对侧正常，切除患侧•双侧肾结核，一侧破坏严重，对侧较轻，切除严重侧•一侧肾结核无功能，对侧肾积水，先引流积水，挽救肾功能，再切除无功能肾•Autonephrectomy，无症状可严密观察，必要时行肾切除术保留肾组织的手术•药物治疗的补充•手术方式–肾结核病灶清除术–肾部分切除术并发症的治疗•挛缩膀胱–必须在肾结核控制后进行–膀胱扩大术–尿流改道术MaleGenitalTBMaleGenitalTB•绝大多数继发于肾结核•男性肾结核容易并发生殖系统结核•尿液中结核杆菌经后尿道前列腺管和射精管开口逆行进入前列腺、精囊和附睾•血行感染少见•在肾结核出现症状前、后或同时被发现膀胱前列腺尿道临床表现•多数病人20-40岁•精囊前列腺结核症状不明显–会阴不适–血精–精液量减少–直肠指诊：前列腺及精囊无痛硬结•附睾结核–阴囊肿胀，疼痛不明显–附睾无痛硬结，尾部多见，输精管增粗变硬，串珠样小结节–寒性脓肿，阴囊皮肤破溃，形成窦道诊断和鉴别诊断•临床表现•除外肾结核•精囊前列腺结核鉴别–慢性前列腺炎–前列腺癌•附睾结核鉴别–非特异性附睾炎治疗•精囊、前列腺结核(ProstaticTuberculosis)–抗结核药物治疗–一般不采用手术治疗•附睾结核(EpididymalTuberculosis)–抗结核药物治疗，方法同肾结核–手术切除脓肿或窦道病史•女性，67岁•4年前（2004年8月）开始出现尿频、尿急、尿痛，偶伴有全程肉眼血尿•尿中可见大量红细胞和白细胞•当地医院诊断为慢性膀胱炎，给予抗生素治疗，症状稍有好转2005年1月：IVP病史•三年前出现全程肉眼血尿伴尿路刺激症状，在外院经膀胱镜检查考虑“膀胱颈增生”，行膀胱颈部分切除术，症状缓解•两年半前再次出现尿频、尿急、血尿，继续按膀胱炎治疗2007年5月：IVP2007年11月：MRU病史•2007年12月在外院诊断为“右肾无功能”，行右肾切除术•术后病理诊断为：右肾结核。即开始抗痨治疗至今•术后抗结核治疗两周，所有尿路刺激症状即缓解•2008年4月开始，尿频、尿急症状又出现，且逐渐加重，出现尿失禁，目前完全不能控制排尿2008年4月：CT2008年9月：IVP2008年10月：MRUWhereisthebladder?2007年11月到2008年10月：MRU的变化2005年1月到2008年9月：IVP的变化左输尿管皮肤造口