支气管镜下介入治疗知情同意书

支气管镜下介入治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：目前诊断_________________________________________________________，需要在：□局部麻醉；□静脉镇静；□全身麻醉下进行支气管镜下介入治疗，包括：□冷冻术；□电切术；□球囊扩张术；□局部注射药物；□其它：_____________术中及术后潜在风险和对策：1.麻醉意外或麻醉药物过敏；2.喉头水肿、粘膜损伤；3.出血，甚至大出血引起窒息，不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段；4.气管、支气管及周围组织损伤、气胸、纵隔气胸等；5.继发感染；6.气管、支气管软骨破坏引起病情恶化；7.治疗效果不满意、病情反复，需要多次治疗；8.支气管痉挛；9.术后呼吸衰竭或呼吸困难加重需经面罩或需行气管插管/气管切开进行机械通气治疗；10.手术过程中及术后出现肺栓塞、心律失常、心跳骤停、心绞痛、心功能不全、脑血管意外事件等危及生命情况；11.单向活瓣移位或咳出；12.其他不能预见的意外情况；13.上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以包括外科手术在内的其他医疗措施，并因此而增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。已向患者及家属充分告知上述治疗必要性、内容及风险。如出现上述意外情况，我们将尽力救治。谈话医师签名：________________签名日期________年______月______日患者、受托人或近亲属：1.我的医生将前面所述内容已向我做了充分的解释；2.我已阅读并理解和同意前面所述的内容；3.我已经获得了与手术/操作相关的信息；4.我授权并同意医院实施上述手术/操作，并愿意承担由此带来的风险及费用。患者/受托人或近亲属签字：________，身份证件号：___________________与患者关系：___________签名日期__________年______月______日注：患者在签署授权委托书后可由受委托人代签。