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病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。克服了对汉字读音的困难。3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。病案号（MRN）是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。一、病案编号系统（一）系列编号按照这种方法，病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。只适用于那些复诊率较低的医院。（二）单一编号在每位病人第一次来医院时，不管是住院、看急诊或门诊，都要发给病人一个惟一的识别号（病案号）。（三）系列单一编号它是系列编号和单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号。二、病案编号的类型（一）直接数字顺序编号系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。直接编号的类型，一般都认为比较好，用的也较广泛。（二）其他编号类型1、用字母与数字编号：将数字与字母结合起来使用。优点：可以用于大容量的编号缺点：（1）写错或漏写字母（2）常提供错误的病案查找号码2、关系编号关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。优点：（1）容易记忆，便于查找（2）易于鉴别缺点：（1）增加记录错误的机会（2）容量有限（3）管理不便3、社会安全号编号4、家庭编号5、冠年编号三、病案编号的分派（一）集中分派通常只由病案科负责分派号码（二）分散分派四、号码分派的控制（一）门诊病案号码的控制1、专人掌握2、查重制度3、核对制度（二）住院病案号码的控制1、专人掌控2、逐一核对病案号3、填写病案号码4、科室密切合作（三）计算机系统的病案号码的控制使用计算机进行的自动分派，要根据基本数字的计算确定一个校验位。（四）号码的分派时间号码不应提前分派，一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。（五）号码的类型号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。一个全数字型（即不加字母等）的号码出现在表格中时，可降低错误引用的发生率。五、病案管理系统（一）病案集中管理集中管理：将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号，分别归档，但都集中在病案科统一管理。1、一号集中制将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一份病案内。2、两号集中制将住院记录、门诊记录分别编号，但病案却集中在一种编号内管理，只归档一份病案。3、一号分开制住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档，但却用一个病案号。4、两号分开制住院病案与门诊病案分别编号、单独存放、互不关联，但都存放在病案科内。（二）病案分散管理病人的病案分散在多个部门，即分散于病案科以外的科室。（三）特殊病案的管理在某些部门，由于医疗需要，有必要将病案在本部门保留较长时间，如肾透析、肾移植、放射疗法的病案。当治疗结束或病人死亡，应送回病案科进行归档。第三节病案的归档一、病案归档系统的种类病案的归档就是根据病案的标识号码，将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索。病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。（一）按姓名归档此种归档方法只适于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所或医务室。（二）按户口集中存放归档这一方式适用于街道保健组织。（三）按号码排列归档1、数字顺序号归档这一方法是直接将病案按数字顺序排列归档。这一归档方法反映了病案建立的时间顺序。2、尾号归档目的：减少或杜绝归档错误，提高归档的速度和准确率。方法：①将6位数的号码分成3部分：第一部分，位于右面边的最后两个号，称为一级号（又称尾号）。第二部分，位于中间的两个号，称为二级号（又称中间号）。第三部分，位于左边的最前面的两个或三个数字称为三级号（又称查找号）。例如：142098这一号码被分为以下几个部分：三级号14二级号20一级号98②在尾号归档中，每一级号都有100个号码，范围从00~99。③归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列。尾号归档法的优点：（1）病案可均匀地分布在100个尾号内。（2）每100个新病案只有一个排列归档在同一个一级号（尾号）中。（3）免除归档区域人员拥挤的状况。（4）负责病案归档的工作人员分工明确，责任性强。（5）工作人员的工作量分配较均匀。（6）当加入新病案时，非活动性的病案可以从每一尾号组内取出。（7）使用尾号归档法减少了错放病案的机会。（8）使用尾号归档法提高了归档速度。使用原则：在较大的综合性医院，尾号归档法应与序列号归档法并用。即尾号归档法用于活动性病案，筛选出的不活动病案（置于第二库房）采用序列号归档法。3、尾号切口病案排列归档法此方法适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理。4、中间号归档法方法：这种方法与尾号排列所不同的是一级号、二级号、三级号的位置不同，例如：20-94-14（二级号一级号三级号）优点：中间号归档法的优点基本与尾号归档法的优点相同。缺点：学习和掌握此方法难于尾号法。（四）病案号的色标编码归档色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，这是为了避免出现归档错误，使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的方法来说更方便。1、国外色标编码法通常在病案夹边缘的不同位置用10种颜色表示0~9的数字。一种或两种颜色的色标可用来表示一级号。若两种颜色，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数。一般将色标限制在号码的2或3位数，使其尽可能地简单并维持其结果，因为其目的仅仅是为了避免归档错误。2、我国的色标编码法(1)彩色色标编码法：尾号色标编码中间号色标编码顺序号色标编码(2)单色色标编码法：包括顺序号单色画线标志：在病案封袋右边的不同位置印黑线，从上至下分为7个档次，每一档次1000份病案。第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡挂号信息的利用（一）病人信息1、提高门（急）诊病案传送速度2、方便门（急）诊病人查询3、利于应急事件的追踪4、动态掌握门（急）诊全局（二）挂号员信息1、工作量信息2、退号信息3、挂号速度信息（三）医师工作量信息医师工作量信息，可以全面了解医师的出诊情况，有利于各科室人员的调整与工作安排；定额定量管理，便于门（急）诊工作的统筹安排。（四）财务信息财务信息，可以有效帮助挂号员及时、准确地结账，也可了解医院挂号收入情况（五）信息资源共享建立门（急）诊病案的原则1、按需求建立门（急）诊病案2、病案不可重复建立3、病案建立采取实名制（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。2、医疗信息病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。3、相关资料（1）医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等。（2）病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录。（3）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。住院病人信息采集操作流程：（一）住院病人信息采集操作流程1、门、急诊对病人初诊信息的采集阶段采集执行者：门、急诊医师和挂号员采集内容：病人的身份证明资料；病人初诊基本信息方式：直接问答，结合辅助检查方式载体：门诊病案和住院证（或住院通知单）2、住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段采集执行者：住院处的登记人员采集内容：病人的基本信息项目；住院证传递的医疗信息方式：现场问答方式载体：住院登记表。或直接录入HIS系统关键：信息质量3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段（最重要的环节）采集执行者：病房主管医师、护士和医技人员采集内容：病人所有医疗信息方式：根据病案书写规范和病案格式规范，在上级医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。4、病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段对住院病人各种信息资料，进行信息的二次加工、整理、审核、编目、成册和归档，使之形成可以重复利用的、完整的信息资料——住院病案（P83）住院病人信息采集：1、住院证（住院通知单）2、住院病人登记表3、住院的病案首页第六章随诊工作（P108）（名解）随诊是医院在病人结束医院内的诊治后，继续对病人追踪、查访的活动（P108）（简答）随诊工作的目的：1、对病人继续治疗和恢复健康给予指导2、验证医师的诊疗方法是否恰当、正确，总结医疗经验，避免或减少今后的误诊、漏诊，提高医疗水平3、观察病人的健康状况以及近期、元气的治疗效果，研究发病原因，追踪病情变化4、探索疾病发生、发展的规律，提高医疗质量，达到发展医学科学、保障人民健康的目的（P109）随诊工作的种类：1、医疗保健性随诊2、预防保健性随诊3、研究性随诊：①诊断性随诊②疗效观察性随诊（P110）（名解）常规随诊又称定期随诊，是医院和临床科室根据医疗、科研、教学需要，事先确定对某些病人或某些疾病病人进行长时间或限定时间的定期随诊。（P112）医院开展随诊的方式有五种：1、请病人来医院门诊随诊2、通过填写调查表展开信访随诊3、对于来院检查有困难的病人进行家访随诊4、对多次信访无反馈者，委托当地机构或医疗组织代随诊5、电话及电子邮件随诊（P118）随诊工作在医院内的主要服务对象是临床科室的医师，为临床收集病人愈后的各种信息，通过对病人信息的总结分析，不断提高医疗水平，从而更好地为病人服务。（P121）随诊率=（期内应随诊例数