学生健康档案表

周陵中学学生健康档案表学生基本资料姓名性别父亲姓名联系电话班级民族母亲姓名联系电话出生年月其他联系人联系电话家庭住址是否住宿是否留守学生健康史一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、你孩子现在或曾有下列病症吗？请在“□”疾病类别发生时间目前状况□心脏病□肾病□糖尿病□癫痫□脑炎□高血压□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它─请注明疾病名称__________________________年____月___日仍治疗中己痊愈□手术史手术名称：________________________________年____月___日仍治疗中己痊愈内打√。□药物或食物过敏史_______________□过敏药物及食物名称_________________□残障者请注明部位及级别：______________________家长签字：班主任签字：