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ClinicalapplyofmultifunctionalEnteralplasmaticcanal多功能小肠营养管放置术的临床运用佛山市国丰诚信医疗器械有限公司总代理正常人每日需能量7535J(1800kcal)；正常人静息消耗值（REE）104.kJ/(kg.d)；一般的择期手术约增加10%。创伤或严重感染时REE可增加20%-40%；大面积烧伤时REE约增加50%-100%；良好的营养支持是病人康复的基础！提供小肠营养小肠营养肠内营养(EN)肠外营养(PN)营养支持(nutritionalsupport)通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。周围静脉中心静脉肠外营养(ParenteralNutrition)概念途径感染性并发症技术性并发症费用昂贵代谢性并发症本身并发症肠外营养并发症及缺点怎么这么多啊技术性并发症气胸血胸臂丛神经损伤出血空气栓塞导管扭曲及折断可以导致死亡代谢性并发症糖代谢异常补充不足胰岛素用量不当葡萄糖用量过多电解质紊乱微量元素缺乏脂肪酸缺乏等高血糖低血糖脂肪肝肠外营养本身并发症胆汁淤积肠屏障功能减弱胆石形成胆泥形成肝酶谱升高细菌内毒素移位肠源性感染肠衰竭一定要重视胃肠道营养•在国内外普遍应用肠外营养的过程中，人们不断发现肠外营养本身所存在的不足和在应用中经常出现的问题，使营养支持的重点又重新回到了肠内营养这一经济简便、安全有效的临床营养支持途径。用口服或管饲来提供营养物质及其它营养素的临床营养支持的方法口食管胃小肠肠内营养(EnteralNutrition)概念途径——符合生理经胃肠吸收的营养物质经门静脉先输送至肝脏，有利于肝脏蛋白质的合成及代谢调节。肠内营养优势一食物对消化道的机械、激素分泌的刺激，有利于胃肠道结构与功能完整性的维持。•术后或创伤后早期小肠营养，有利于肠内营养优势二促进胃肠蠕动恢复减轻腹胀防止肠道粘膜萎缩预防肠道菌群移位•创伤后消化道麻痹主要是胃与结肠；•术后12h小肠即可吸收营养物质；•麻醉状态下小肠吸收功能也存在。早期小肠内营养的理论基础清醒或胃肠动力学良好的患者：1.口服2.胃内置管昏迷或应激状态并有胃动力学障碍（胃麻痹或胃轻瘫）的患者：1.小肠内置管2.（同时进行）胃及食管下端的引流减压（防治胃食管反流性疾病）重视胃肠道营养小肠放置饲管术的种类空肠造瘘术空肠穿刺插管术X线透视下鼻—空肠置管术术中空肠置管术经鼻螺旋型鼻肠管放置术内镜下小肠置管术有创放射性少用无创多功能小肠营养管的构成(composition)输液(营养)管：开口于营养管前端，可进行营养物质的输送；抽液(减压)管：开口于营养管中段，可行胃肠减压；充气管：充气后可防止营养管滑脱。共有3个管腔——•术后12h即可进行小肠营养，同时进行吻合口、胃、食管下端的引流减压术前常规插多功能胃肠管于胃内外科手术术中将胃肠管的营养段插入幽门将胃肠管的减压段摆放在吻合口附近（以便抽吸吻合口附近的胃液等）（关腹）完成手术一、术中小肠置管术术后12h即可进行小肠营养•理论：•创伤后消化道麻痹主要是胃与结肠；•术后12h小肠即可吸收营养物质；•麻醉状态下小肠吸收功能也存在。•实践：•术后12h即可进行小肠营养，同时进行吻合口、胃、食管下端的引流减压术后早期可进行小肠营养二、经鼻螺旋型鼻肠管放置术依靠胃窦部的蠕动，将胃管推入十二指肠。次数多，重复5~20次；时间长，约40Min；对体位有一定要求；胃蠕动差及十二指肠病变者更难；进口管价格高。原理缺点三、内镜下鼻肠管放置法内镜下经鼻(口)导丝置管术内镜旁异物钳置管术内镜工作通道置管法种类优点无创（非侵入性）快速（操作时间短）方便（可床边操作）DigestdepartmentofShundeNo.1People’sHospital内镜经鼻(口)安置多功能小肠营养管术一、内镜经鼻（口）安置多功能胃肠管术具体操作（小儿）胃镜多功能小肠营养管导丝石蜡油1%利多卡因10ml注射器1个1.物品准备(preparation)2.具体步骤(step)小儿胃镜经鼻插至十二指肠从活检管通插入导丝至降段及以下后退镜退出导丝并固定营养管沿导丝送入营养管到降段及以下操作熟练者，全程只需5Ｍin咽部局麻3.上消化道内镜正常表现4.内镜下营养管放置术术中情况三、内镜下放置多功能小肠营养管术特点(feature)提供小肠营养无创进行胃肠减压检测胃肠情况方便胃肠冲冼及用药了解是否发生滑脱小肠内给药7大特点：胃肠减压创伤或手术后病人的胃肠蠕动功能差，甚至胃麻痹。即使不进食，成人每天分泌胃液约1.5~2.5L。可以清除潴留的胃液、胆汁等，避免其对已受损粘膜的侵蚀，并减少胃壁小血管受压产生的循环障碍，减少腹胀的发生，降低应激性溃疡的发生率。必要性原理优势多功能胃肠管一管两用，避免同时使用减压管和营养管，减轻患者的不适。监测胃肠情况通过抽液管抽吸创伤置管患者的胃液，测定其pH值：pH3.5，是发生应激性溃疡的危险信号。pH4.0，可抑制胃蛋白酶活性，减少损伤，利于溃疡的修复。pH6.0，可促进血小板聚集及防止血栓溶解，创造胃内止血的必要条件。另外，对于有出血可能的患者，如胃溃疡患者，通过对胃抽吸液进行肉眼观察或隐血试验，我们可以及时发现上消化道出血的早期征象，利于早期治疗，或了解出血是否已停止，便于调整治疗方案。营养管体外的长度：如果营养管在体外长度超过60cm，患者体型不小于正常人，可认为营养管已滑脱至胃或食管。抽吸液的性状及pH值：正常胃液清晰无色，轻度酸味，含少量粘液；正常十二指肠液为黄色，较为粘稠，没有团絮状物。未使用抗酸药下，pH6.0，营养管在小肠中；pH6.0，营养管在胃中，已发生滑脱。腹透或造影。了解是否发生滑脱小肠内给药•肠内应用PPI类药物，如：波利特（10～20mgqd~bid），应用于昏迷等患者应激性溃疡的预防和治疗•肠内应用消化酶制剂，如泌特-复方阿嗪米特肠溶片泌特的特点：•1、即可以补充酶、又可以促胆汁分泌•2、消胀•3、具有高度的安全性•4、价格合理四、放置多功能小肠营养管适应征和禁忌征适应征(indication)：•胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）；•胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征生等；•胃肠道功能基本正常但合并其它脏器功能不良者，如糖尿病或肝、肾衰竭者。禁忌征(inhibition)：肠衰竭肠梗阻五、多功能胃肠管行小肠营养常见并发症及缺点腹泻：合用抗生素，肠道菌群失调；营养不良，肠道吸收功能差；营养液受污染。腹胀、恶心、呕吐：肠麻痹；营养液输液温度过低，浓度过高，速度过快。代谢并发症：少见。反流误吸、肺部感染：罕见。鼻咽粘膜水肿、糜烂：选用小口径管可减轻。小肠营养并发症与解决方法(complicationandsolution)管腔堵塞：输入药物颗粒过大；输入的药液过于粘稠；输液后没有进行冲管；冲管方法不正确。自行拔除：患者精神障碍；神志不清；无法忍受。移位：活动时不注意；剧烈呕吐。缺点与解决方法(disadvantageandsolution)五、临床应用的举例(exampleofclinicalapplication)加强小肠营养，防止胃食管反流•应用于各种昏迷患者•应用于上消化道出血患者内镜止血术后•应用于昏迷患者应激性溃疡的预防和治疗•应用于上消化道穿孔（含医源性，如食管瘘道）患者的治疗•应用于手术后上消化道瘘道形成患者的治疗•应用于急性重症胰腺炎（SAP）患者•应用于消化道良恶性狭窄患者术前准备SAP是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征，起病急，病情凶险。有报道80%以上SAP患者死亡源自胰腺或胰周围组织的感染。证据表明，SAP早期肠道通透性增大、肠道屏障功能障碍引起的肠内细菌移位是SAP胰腺感染的来源。保护肠道黏膜阻止细菌移位是治疗SAP的重要方面。应用于急性重症胰腺炎患者头相：食物的色、香、味，由迷走神经介导；胃相：胃的舒张作用和胃泌素、胃酸释放启动；肠相：食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激胰泌素和胆囊收缩素（CCK）释放。口服膳食时可刺激胰腺细胞，胰酶分泌最多，直接将食物输入十二指肠远段或空肠上端，胰酶分泌最少。已有多个研究证实对急性胰腺炎的患者，越过屈氏韧带予以EN安全可行，并可保护肠道屏障功能。胰腺外分泌生理Kalfarentzos等进行的前瞻性随机对照研究中，随机把38例患者分成两组，一组48h内予以早期肠内营养（EEN），另一组予以全肠外营养（TPN）。结果显示EEN组病人耐受良好：总体并发症发生率小于TPN组（P0.05）；脓毒血症发生率小于TPN组（P0.01）；费用仅为TPN组的1/3。国外临床研究应用情况患者王xx，男，34岁，因“上腹部剧痛2小时”入院。患者饮酒后出现腹痛，伴有恶心、呕吐、腹胀，体查腹膜刺激征（+）。急诊查血淀粉酶500IU/L，血钙1.7mmol/L。B超、CT检查示胰腺肿大、质地不均匀。诊断为急性重症胰腺炎。入院后予以禁食、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、补钙、思他宁、洛赛克等治疗，并行急诊内镜下多功能营养管放置术，以便肠胃减压及早期小肠内营养治疗。入院后24天，SP治愈，拔除营养管，患者体重无减轻。1.我科住院患者治疗实例•内镜下气囊扩张治疗十二指肠球部狭窄•术后出现腹痛•胸腹透视—气腹（穿孔发生）•内镜经鼻安置多功能胃肠管术•小肠营养的同时，持续胃肠减压•患者第五天气腹消失，第七天出院2.我科住院患者治疗实例3.我科住院患者治疗实例•内镜下十二指肠乳头切开取石术治疗胆总管结石•术后出现腹痛，胸腹透视—气腹（穿孔发生）•急诊鼻胆管放置术•一周后气腹及腹膜炎仍存在•内镜经鼻安置多功能胃肠管术•小肠营养的同时，持续胃肠减压•胃肠管放置术后第20天患者气腹消失，第30天出院