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危重症患者的肠内营养支持2010年7月内容出处全国循证临床营养学术研讨会王小文危重病人肠内营养陈鄢津肠内营养的路径建立及应用管理刘大为主编《危重病医学》朱明炜肠内营养支持肠内营养对危重症患者的意义创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变神经内分泌：分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变以分解代谢占优势的高代谢状态脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。脏器功能支持治疗的一个重要组成部分通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病的早日康复。选择原则只要胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应及早给予肠内营养，只有当肠内营养尝试失败或不充分时，再考虑肠外营养补充。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增进门静脉系统血流。维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染相关并发症。——对危重病人的营养状况维持，炎症反应状态以及疾病的发展与预后产生重要的影响。重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009中华医学会临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册对于EN给予时机的推荐对外科患者-正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持，住院前就可以开始肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）-手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质。（A）-以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D）-轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。（C）对ICU患者-只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A）对糖尿病患者-经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A）对脑卒中患者-脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A）如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。肠内营养给予途径的选择肠内营养成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型疾病适用型平衡型疾病适用型平衡型疾病适用型氨基酸型肠内营养制剂爱伦多以氨基酸为氮源，可以直接吸收。通常可用于手术前后病人的营养支援，用于消化道功能不全以及短肠病人，肠道炎性病人，也可用于烧伤患者。要素膳要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、电解质、维生素、微量元素和少量脂肪等，在肠内占很小容积，通过肠道直接吸收。可用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能、不能摄取足量常规食物以满足机体营养需求的患者如代谢性胃肠道功能障碍、危重疾病、营养不良患者的术前营养支持及内科疾病的营养缺乏症患者。应用时先配成25％浓度，再稀释1～2倍至接近等渗时应用。成人每日输入约12.56kj热量。幼儿或儿童应用浓度小于12.5％。短肽型肠内营养制剂百普素适用于胃肠道消化吸收不良的肠内营养支持，主要适应证是代谢性肠道功能紊乱、危重疾病、营养不良患者的手术前喂养、净化胃肠道等，可用于糖尿病患者。整蛋白型肠内营养剂安素成分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质能全力成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精、矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。我院——华瑞瑞素肠道准备及短期管饲营养配方不含膳食纤维瑞能癌症病人的肠内营养低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，维生素A/C/E瑞代糖尿病及应激性高血糖专用型低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%缓释淀粉和30%果糖，富含膳食纤维瑞高烧伤及低蛋白血症营养配方蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度瑞素500ml/瓶1kcal/ml以本品为唯一营养来源患者30ml/kg，补充能量来源患者500-1000ml/日瑞能200ml/瓶1.3kcal/ml以本品为唯一营养来源患者6-8瓶/日，补充能量来源患者2-6瓶/日瑞代500ml/瓶0.9kcal/ml以本品为唯一营养来源患者2000ml/日，补充能量来源患者500ml/日瑞高500ml/瓶1.5kcal/ml以本品为唯一营养来源患者20-30ml/kg，补充能量来源患者500ml/日经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。经胃空肠置管喂养优点：反流与误吸的发生率低。注意：营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。经胃/空肠造口喂养置管方式-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。-经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的危重病人。优点：-导管可长时间放置-去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。-降低反流与误吸的发生率。-在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。-病人可同时经口进食。肠内营养相关并发症及处理机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。处理处理处理处理机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。胃运动不良者应用胃动力药物。行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：1.稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%2.滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。代谢性并发症的处理糖代谢紊乱-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡-存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）谢谢！肠内营养制剂的种类要素饮食由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。——不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。整蛋白配方饮食所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供——需要在肠道内经消化才能吸收。匀浆膳与混合奶匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。——营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高，刺激较大。混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道负担较匀浆膳小。肠内营养的方式一次性投给用注射器将配好的肠内营养食品于10分钟内注入。——引起的并发症较多，如恶心、腹痛、呕吐。间歇性喂养分次给予，常常是重力滴注，每次30-40分钟，间歇3-4小时给一次。连续滴注借助肠内营养泵于20-24小时连续滴注。