营养及鼻饲管的护理

营养支持及鼻饲管的护理肠内肠外营养支持已经成为一种常规治疗手段，特别是在危重、应激病人中发挥了巨大的作用。不肯吃的人不准吃的人吃的不够的人不能吸收的人全肠外营养的应用totalparenteralnutritionTPN肠外营养（静脉营养）凡病人不能经胃肠道投给营养由管饲法所得到的营养素有明显不足时胃肠道无功能时需要性适应症癌症围手术期营养不良肠道疾病肾衰竭肝功能不全败血症大创伤急性胰腺炎短肠综合征先天性或神经性肠道疾病•肠胃道或心情上不能忍受肠道之灌食•后天免疫不全症候群•完全不能经由肠道摄取营养的营养不良儿童•早产儿、及低出生体重之新生儿肠外营养液的配制70年代，采用的是多瓶配制法，配制环境为经紫外线消毒的治疗台其后，在空气层流台（室）配制配液前准备换鞋更衣换无菌鞋洗手穿无菌防尘衣进百级层流室入室流程配液中注意点严格无菌操作技术严格三查七对药物配伍禁忌（按配液流程）全营养混合液配制流程将电解质、微量元素、钙、胰岛素分别加入葡萄糖液中磷酸盐加入另一瓶液体中水溶性及脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有各种添加物的氨基酸、葡萄糖液经三通管灌入3L大袋中并摇匀最后灌入脂肪乳剂，并轻轻摇匀电解质稀释后与脂肪乳剂混合（钾、钠小于130mmol/L,钙、镁分别1.0mmol/L和3.4mmol/L）TPN的葡萄糖最终浓度应20%保存温度4℃，室温24小时内输注完毕不随意加入其他药液，防止脂肪微粒破坏注意事项肠外营养输注途径70年代初实施肠外营养(PN)时，由于“静脉高价营养液”中非蛋白质热卡的供给仅为高糖，其浓度在20%以上，周围静脉营养容易发生血栓性静脉炎，多经腔静脉实施。70年代置管方法静脉切开中心静脉置管（CVC）经皮穿刺CVC或射管肠外营养输注途径目前采用锁骨下静脉置管、颈内静脉置管经锁骨下途径锁骨下静脉置管经锁骨上途径锁骨下静脉置管肠外营养输注途径经周围静脉置入中心导管（PICC）输注营养液。PICC可避免中心静脉置管并发症，如血胸、气胸、血管神经损伤等的发生，而且操作简便安全，穿刺成功率高。肠外营养输注途径短期PN的病人，采用周围静脉营养(PPN)。PPN可采用一次性静脉输液针输注，也可采用套管针穿刺输注TPN。后者具有减轻病人每日静脉穿刺痛苦、有利于间歇性治疗、减轻护理工作量等优点。×肠外营养并发症及其防治:1.中心静脉置管并发症2.感染性并发症3.代谢并发症可发生气胸、血胸、臂丛神经损伤、动脉损伤以及局部血肿。还可引起空气栓塞、静脉血栓形成等。预防：掌握中心静脉置管术，做好患者的护理和健康宣教做好术中配合，对条件允许的患者采用PICC置管。肠外营养并发症及其防治:1.中心静脉置管并发症2.感染性并发症3.代谢并发症源于导管引起的败血症。临床表现：突发的寒战高热。处理及预防：如高度怀疑应拔除导管，管端送培养，加用抗生素。严格无菌技术，置管、配制营养液、输注过程及日常护理得当可减少感染性并发症的发生。肠外营养并发症及其防治:1.中心静脉置管并发症2.感染性并发症3.代谢并发症1）高血糖是最常见的并发症，可引发渗透性利尿、脱水，甚至发展为高渗性非酮性昏迷，血糖水平常超过22mmol/L临床表现为：嗜睡、淡漠、昏迷、癫痫样发作。2）低血糖发生在突然停输营养液后，表现为疲软、出冷汗、饥饿感。3）水、电解质紊乱可通过补充磷酸盐或甘油磷酸钠等纠正。4）肠内细菌和毒素移位引发感染，在营养液中补充谷氨酰胺及尽早恢复肠内营养有助于防治这些并发症。肠外营养的输注病人的护理中心静脉导管并发症的预防严格无菌技术隔日用浸有碘伏的敷料覆盖在导管口透明敷料封闭置管口输液管道每日更换导管末端以肝素帽封闭3L袋配制TPN可预防在输注过程中空气污染病人的护理静脉留置针输注完毕用0.1%的肝素稀释液5ml封闭导管，防止导管堵塞妥善固定，防止管道脱出根据营养液的浓度和输注时间选择静脉套管留置在血管内≤3天为宜输注的护理防止空气栓塞的发生：密闭式输液法输注方法的改进：输液泵20-24h内连续输注肠内营养的应用(enteralnutritionEN)肠道功能的重新认识1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞肠内营养的优点肠内营养（EN）能促进肠粘膜增生，改善肠粘膜屏障功能。黎介寿院士在20世纪70代初就提出应重视肠内营养，并将EN应用于肠外瘘等危重病人的治疗。肠内营养肠内营养口服管饲补充食品口服液经胃经十二指肠经空肠鼻胃管@咽造口术食管造口术胃造口术@鼻十二指肠经胃造口置管鼻空肠管经胃造口置管PEJ@空肠造口术经皮内镜胃造口术(PEG)外科胃造口术直接造口于皮肤上留置细的造口管肠内营养的途径(@为优先选择的途径)肠内营养途径有经鼻胃管、胃造口管、空肠造口管，肠外瘘病人采用经肠瘘口置管、设法恢复肠道的完整性（内堵、外堵）或连续性（收集再回灌法）等方法实施EN。鼻胃(肠)管(PURTUBE)肠内营养途径80年代以后，喂养管放置技术的改进，采用经鼻十二指肠/空肠置管、经皮内窥镜胃/空肠穿刺或空肠造口置管均可实施EN。肠内营养途径经瘘口输注营养肠内营养制剂70年代初，对有一定消化功能的病人，应用氮源为整蛋白模式的混合奶和匀浆饮食。☆前者系由牛奶、鸡蛋、豆浆、蔗糖等制成。☆后者系采用天然食物经捣碎并搅拌后制成。对消化功能较差的病人使用水解蛋白液加葡萄糖液、电解质等。其后，使用复方营养要素。肠内营养制剂的分类预消化配方（如百普素、百普力等）短天然大分子聚合物配方（如能全素、能全力）专病配方（免疫营养制剂、ARDS、糖尿病）专为液体摄入量受限或能量需求较高的病人而设计1.推注法:将一定的营养制剂在一定时间内用注射器(容量50ml)缓慢推注，速度不能快于30ml/min2.间隙滴注法:即24小时循环滴注，但其间予以休息，这种方法可让患者有较大的活动度。3.夜输注法:患者晚上输注,白天不输。此法作为补充口服摄入不足是很有用的，但应注意避免给予过多的液体量。4.连续输注法:不间断输注肠内营养,最长可达24小时。最好能用喂养泵输注,若无条件也可采用重力滴注法。肠内营养输注方法:肠内营养肠内营养原则:从低浓度开始,从低速度开始.从每小时5-50ml,渐增至100-120ml每小时温度要控制在40℃左右,可用输液加热器控制营养液的温度,如温度过低会引起并发症肠内营养的并发症胃肠道性(30%-38%)机械性(2%-10%）代谢和感染性腹痛腹胀恶心和呕吐食管返流腹泻吸收不良胃肠道出血肠梗阻鼻炎、耳炎、腮腺炎咽炎、食管炎肺吸入食管糜烂导管错位穿孔钙、镁和磷的代谢紊乱液体和电解质失调高渗透压状态高血糖和低血糖细菌定殖和侵入肠内营养输注与并发症的防治喂养管要固定牢靠，保持通畅，定时以温水或盐水冲洗管道，防止堵塞。防止误吸：对吞咽和咳嗽反谢减弱、胃排空不良者要防止返流、误吸的发生。要求喂养管尖端超过幽门，采用半卧位喂养，控制速度。一旦发生误吸应立即停止输注，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒。营养支持的监护观察生命体征的变化准确记录输入排出量，尤其是尿量和胃肠道丢失量，以作为次日输入量的参考。营养支持中血糖、尿糖的监测。营养支持的监护严密监测血电解质、肝、肾功能、动脉血气分析，及时了解有无电解质紊乱、酸碱平衡失调，以便及时处理。营养支持的监护每日测定24h尿氮、肌酐、电解质营养支持的监护每周测定血浆蛋白、体重、测定上臂臂围等参数，体重，以评估营养状态。测体重测上臂肌围测三头肌皮褶厚度抽血复查血常规、生化注重健康教育协助功能锻炼逐渐增加活动强度家庭营养支持的管理营养支持走向社会肠功能障碍需长期营养支持者节省费用、并发症少不影响生活和社交鼻饲管的护理概念鼻饲是将胃管(或硅胶管)经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水和药物的方法。对不能由口进食者，如昏迷，口腔疾患，手术后或肿瘤，食管狭窄，早产婴或病情危重的婴幼儿，及拒绝进食者，给予鼻饲饮食。相关知识胃管插入深度：小儿14-16cm，成人45-55cm，相当于病人前额发际到剑突的长度。检查胃管在胃内的方法用注射器抽出胃液。将胃管末端浸入水中无气体逸出。如有大量气体逸出，说明误入气管。用注射器快速从胃管内注入10ml空气，同时，将听诊器置于胃部能听到气过水声。鼻饲常用饮料及温度常用混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等饮料。温度一般为38-40℃；目前主张45℃左右，通过提高液温促进蛋白质的分解吸收，保证病人的营养需求。护理评估不能由口进食或拒绝进食者，遵医嘱给予鼻饲。有上消化道出血、食管静脉曲张及鼻腔、食管手术的病人不可采用鼻饲。插管前护理心理护理对神志清醒的患者在操作前应做好心理护理，解除其紧张恐惧心理，耐心解释鼻饲的目的及方法，并向患者示范如何配合插管。对昏迷患者要与家属沟通，解释鼻饲对疾病康复的重要性及操作可能出现的意外，以取得家属的理解和配合。体位放置取合适的体位，平卧头后仰，使食管尽量伸直，以保证插管的成功。插管时护理备齐用物治疗盘内置：治疗碗(内有压舌板、镊子、胃管、20-50ml注射器、纱布)，治疗巾，液状石蜡，安全别针，弯盘，听诊器，适量温开水。观察在插管过程中要观察患者有无呛咳、呼吸困难等症状，如发生应立即停止插管。插管成功后要证实胃管在胃内方能进行鼻饲。插管后护理胃管的护理鼻饲液的选用注入时间和方法做好口腔护理常见并发症胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症EN并发症的观察与预防胃肠道并发症恶心、呕吐、腹泻：10%~20%与病人情况相关：胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低白蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关：气味难闻、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低胃肠道并发症与EN输注速度相关：推注、输注速度过快其它原因：菌群失调、感染发热、营养液污染腹胀和便秘：脱水、粪块干结、肠麻痹、肠梗阻、配方中缺乏膳食纤维胃肠道并发症的预防逐渐加大量控制速度预防与处理注意浓度、速度和容量选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维恒温器加热控制感染、原发病治疗温度的控制：30~40℃恒温器加温热水瓶加温热水袋加温胃肠道并发症的预防严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养控制速度半卧位气管切开、意识障碍、胃潴留表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影返流、误吸的预防喂养管柔软尖端超过幽门胃内残留100ml误吸处理停止EN鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒气管镜检查、冲洗吸出静脉输液、应用抗生素机械性并发症预防一、管道堵塞导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时4~6h冲洗一次喂养泵的应用NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块机械性并发症预防二、鼻胃/十二指肠/空肠管喂养鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡肠梗阻、穿孔预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位、长期EN应选择造口置管喂养。机械性并发症预防三、胃/空肠造口喂养造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝、感染等处理：调换导管或拔除导管、抗感染、换药四、喂养管错位和移位原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、固定不牢预防：固定好、做标记、喂养前确定在位：测喂养管体外长度、抽吸胃/肠液、X线或透视喂养法持续喂养法此方法能有效防止胃过度扩张，有利于胃的消化、吸收，减少胃潴留及食物反流，达到早期肠内营养支持成功的目的。间歇喂养法间歇喂养法较符合生理的情况，且能刺激胃肠道激素的周期性释放。但宜遵循少量、多次、分顿、缓慢注入。喂养法鼻饲的温度和速度营养液的温度38-40℃。持续喂养时，一般第1天滴入500ml，在第2-3天内逐步过度到1000-1500ml为宜，不足的水分、能量由静脉补充。第1天开始以30ml/h速度滴入以后逐渐增加到40ml/h，第2-3天以50-60ml/h速度均匀滴入。鼻