SOAP病历

SOAP病历的规范书写新乡医学院第一附属医院全科医学科刘艳霞SOAP病历的背景病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用SOAP形式病历SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。什么是SOAP病历SOAP病历是美国临床药师协会推荐的药历书写格式，事实上这也是美国绝大多数医生采用的一种格式健康问题记录系统（SOAP）是门诊病例记录的标准模式。特别适用于首诊。以问题为导向，对患者进行全局性照顾特点为什么全科医师要使用SOAP病历？全科医生和专科医生的工作内容不同：在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式,则难以收集这些资料。SOAP病历的优势全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任P：plan（计划）A：assessment（评定）O：objective（客观项目）包括病人的主诉、现病史、系统回顾、既往史、个人史、过敏史、家族史等。是医生根据“assessment”中提出的诊断以及鉴别诊断提出对应详细的进一步检查和治疗方案。一些检查结果和其他的医院检查结果，比如生命体征（vitalsigns）、实验室检查、诊断检查等。医生对病人病情的思考过程，包括病情分析、诊断以及鉴别诊断（DifferentialDiagnosis）等S：subjective（主观项目）P：plan（计划）A：assessment（评定）O：objective（客观项目）健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等）。治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。如果是门诊病人，还要写上下次门诊时间。用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。S：subjective（主观项目）全科SOAP病历社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区全科综合性照顾模型患者男性，62岁。近2个月，间断感觉头部发胀、隐痛不适，不太影响生活。自行服用止痛片后可好转。近1~2天与家人稍有争执后，头部胀痛较前加重，伴头晕。患者患高血压3年，血压最高达160/110mmHg。服用降压药后其血压恢复正常，但出现脚肿，遂自行停药。SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划主观资料•就诊者的主诉、症状、患病史、家族史和社会生活史等住院病历主诉现病史既往史家族史个人史与专科病历的区别主观资料全科诊疗记录S：主观资料主诉现病史生活习惯主诉：患多种慢性病，按发生的先后次序列出，记录每个症状的持续时间，可描述为问题1、问题2现病史诊断明确疾病：发病情况、主要症状特点及变化、伴随症状、诊疗过程、病情监测、既往用药情况、靶器官损害情况诊断不明确疾病：主要症状特点及变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等生活习惯与健康问题相关的生活习惯，如饮食、运动、烟酒嗜好、依从性、心理……工作环境、社会环境、家庭环境等主诉现病史既往史个人史主观资料间断头痛2个月，加重伴头晕2天近2个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛，枕部明显，无放射痛，休息或服用止痛药后可好转，每次持续约3~4小时，不影响日常生活。无发热、鼻塞，不伴视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位变化无关，每月出现2~3次。1天前，与家人争执后再次出现类似头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，无视物旋转。3年前体检时发现患高血压，血压最高160/110mmHg。当时无不适，确诊后服用缓释硝苯地平片，血压恢复正常。2个月后，因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿病、冠心病病史。目前未服用任何药物。夜间有打鼾现象。吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；平素喜食咸菜；不喜运动。家族史父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感染；妻女体健主观资料书写存在的问题•人为分割疾病•现病史忽视连续性管理•健康行为描述简单专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。SOAP病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。人为分割疾病例子：专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。SOAP病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。•专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开。•全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者，重点应详细询问患者连续性管理过程。现病史忽视连续性管理•例子：专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。男性，62岁，心梗行支架术后1月可描述如下：吸烟史40年。发病前每日30～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将，现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。例子主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。健康行为描述简单客观资料(ObjectiveData)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差别不大，仍有细小差别住院病历体格检查辅助检查与专科病历的区别客观资料全科诊疗记录O：客观资料医生诊疗获得的病人资料，包括：体检的体征实验室检查心理行为测量结果患者的态度、行为等辅助检查目的：观测病情是否进展早期发现并发症、早期治疗原则：至少每年全面健康体检时进行根据结果增加复查次数必要时转诊内容：根据疾病选择检查项目高血压患者血糖、血脂、肝功、肾功尿常规、尿微量白蛋白、心电图、眼底……查体体温36.4℃，脉搏76次/分，血压170/100mmHg。腹型肥胖，神志清楚，精神尚可，情绪稍紧张。视野粗测无异常，眼球无压痛；鼻窦无压痛；无颈抵抗；左侧锁骨下可闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹部查体未见异常，脐周未闻及血管杂音。辅助检查血常规未见异常；尿常规示，pH5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及白细胞；肝功能正常，肌酐（Scr）76μmol/L；眼底照相检查示，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。O客观资料随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨下动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检查时间。例子包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。评价(Assessment)全科诊疗记录A：评估诊断、鉴别诊断健康问题、问题程度、预后例如：肥胖、吸烟→动脉粥样硬化；锁骨下杂音→肾动脉狭窄？继发性高血压？打鼾→阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？与专科病历的区别A住院病历诊断鉴别诊断诊断：与主诉、现病史、既往史一致鉴别诊断：诊断明确的慢性病可不写鉴别诊断诊断不明确的慢性病，应写鉴别诊断，但鉴别依据应在现病史显现健康问题、问题程度及预后：存在的危险因素、目前疾病的状态评估、是否存在并发症、目前患者情况的综合评估初步诊断为：高血压性头痛；原发性高血压2级（极高危）。因患者肥胖，且常年大量吸烟，存在动脉粥样硬化的高危因素。查体时，发现锁骨下血管杂音，提示动脉狭窄的可能，应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压加重的可能性。对于患者夜间打鼾的情况，医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。A健康问题评估评价书写存在的问题•诊断依据不充分•鉴别诊断过于形式化•未综合评价例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170／100rnmHg患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。诊断依据不充分鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。鉴别诊断过于形式化全科医疗是“以人为中心”的照顾对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害，对疾病聊解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。未综合评价评估举例——高血压1.高血压2级（高危）——诊断2.目前患者存在多个危险因素：不可变的危险因素为年龄、家族史，可变的危险因素有超重、缺乏运动、总热量摄入过多、精神压力大、生活不规律等——健康问题分析3.患者心态好，经济状况可，家庭和睦，家庭资源利用度好——心理、家庭等评估4.患者服药规律，血压控制尚可，但工作紧张，经常出差，遵医嘱的依从性可能会较差；心脑血管并发症发生和死亡风险增加——并发症与预后判断（综合评估）评估举例——冠心病PCI术后1.冠心病PCI术后——诊断2.患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多、吸烟、缺乏运动、体重超标——健康问题分析3.患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对