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中医体质辨识和健康调养咨询项目评估表一、个人基本信息姓名：性别：年龄:地址:二、中医体质分类与判定标准1、判定方法：回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。原始分=各个条目的分值相加,转化分数=[(原始分—条目数)/(条目X4)]X1002、判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。判定标准见下表。体质类型条件判定结果平和质转化分≧60分是其他8种体质转化分均﹤30分转化分≧60分基本是其他8种体质转化分均﹤40分不满足上述条件者否偏颇体质转化分≧40分是转化分30~39分倾向是转化分﹤30分否三、中医体质分类判定表平和质（A）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗1□2□3□4□5□您容易疲乏吗5□4□3□2□1□您说话的声音柔弱无力吗5□4□3□2□1□您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗5□4□3□2□1□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗5□4□3□2□1□您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1□2□3□4□5□您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗5□4□3□2□1□您容易忘事（健忘）吗5□4□3□2□1□判定的结果是□基本是□否□气虚质（B）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗1□2□3□4□5□您容易疲乏吗1□2□3□4□5□您容易心慌吗1□2□3□4□5□您容易头晕或站起来眩晕吗1□2□3□4□5□您比一般人容易患感冒吗1□2□3□4□5□您喜欢安静，懒得说话吗1□2□3□4□5□您的说话声音低若无力吗1□2□3□4□5□您的活动量稍大就容易出虚汗吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□阳虚质（C）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您手脚发凉吗1□2□3□4□5□您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗1□2□3□4□5□您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗1□2□3□4□5□您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗1□2□3□4□5□您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗1□2□3□4□5□您比别人容易患感冒吗1□2□3□4□5□您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□阴虚质（D）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到手心脚心发热吗1□2□3□4□5□您感觉身体、脸上发热吗1□2□3□4□5□您的皮肤或者口唇干吗1□2□3□4□5□您的口唇颜色比一般人红吗1□2□3□4□5□您容易便秘或者大便干燥吗1□2□3□4□5□您面部两颧潮红或者偏红吗1□2□3□4□5□您的眼睛感到干涩吗1□2□3□4□5□您感到口干咽燥，总想喝水吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□痰湿质（E）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感到胸闷或者腹部胀满吗1□2□3□4□5□您感到身体沉重不轻松或不爽快吗1□2□3□4□5□您的腹部肥满松软吗1□2□3□4□5□您有额头部油脂分泌过多的现象吗1□2□3□4□5□您上眼睑比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗1□2□3□4□5□您嘴里有黏黏的感觉吗1□2□3□4□5□您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗1□2□3□4□5□您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□湿热质（F）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您面部或者鼻子部有油腻感或者油光发亮吗1□2□3□4□5□您容易生痤疮或疮疖吗1□2□3□4□5□您感到口苦或者口里有异味吗1□2□3□4□5□您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗1□2□3□4□5□您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）1□2□3□4□5□您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）1□2□3□4□5□您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□血瘀质（G）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗1□2□3□4□5□您两颧部有细微红丝吗1□2□3□4□5□您身体上有哪里疼痛吗1□2□3□4□5□您的面色晦暗或容易出现褐斑吗1□2□3□4□5□您容易有黑眼圈吗1□2□3□4□5□您口唇颜色偏黯吗1□2□3□4□5□您容易忘事吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□气郁质（H）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗1□2□3□4□5□您容易精神紧张、焦虑不安吗1□2□3□4□5□您多愁善感、感情脆弱吗1□2□3□4□5□您容易感到害怕或者受到惊吓吗1□2□3□4□5□您胁肋部或乳房胀痛吗1□2□3□4□5□您无缘无故叹气吗1□2□3□4□5□您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□特禀质（I）根据近一年的体验和感觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗1□2□3□4□5□您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗1□2□3□4□5□您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗1□2□3□4□5□您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗1□2□3□4□5□您的皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗1□2□3□4□5□您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗1□2□3□4□5□您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1□2□3□4□5□判定的结果是□基本是□否□四、初步判断受检者体质类型：（一）体质辨识相关重要信息（舌象脉象等）：（二）受检者体质类型转化分：平和质分，气虚质分，阳虚质分，阴虚质分，痰湿质分，湿热质分，血瘀质分，气郁质分，特禀质分。（三）受检者体质类型：□平和质□气虚质□血虚质□阳虚质□阴虚质□痰湿质□湿热质□瘀血质□气郁质□特禀质医师签名：年月日