2.诊断学-心脏检查-视诊、触诊、扣诊

第三篇第五章第五节心脏检查(CardiacExamination)广西医科大学肿瘤医学院诊断学教研室放疗科《诊断学》第8版•心脏外形、大小、重量•心率60-100次/分（每年心跳次数4000万次左右）•主要功能是提供压力，把血液运行至身体各个部分•国家心血管病中心2014年发布的报告显示，心血管病死亡率居各种疾病之首，每年约有350万人死于心血管病，每10秒钟就有一人死于该类疾病。平均每5例死亡中就有2例死于该类疾病。《中国心血管病报告2013》心脏检查是心血管疾病诊断的基本功！心脏检查内容心脏视诊2心脏触诊5血管检查13心脏叩诊6循环系统常见疾病4心脏听诊心脏视、触、叩诊掌握内容•1、掌握心脏视、触、叩的检查内容、顺序和方法。•2、能比较准确地叩出心脏相对浊音界，掌握其测量方法。1.安静环境,光线充足2.体位：被检者卧位，医生站在右侧。3.视触叩听为顺序4.选择一副适合的听诊器：膜型、鼓型检查的基本条件心脏视诊(CardiacInspection)一、心脏视诊检查方法：俯视、侧视正常心前区：心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷正常人胸廓前后径、横径基本对称一、心脏视诊视诊内容：•胸廓畸形•心尖搏动•心前区搏动（一）胸廓畸形•心前区隆起：（先天性心脏病：法洛氏四联症）•鸡胸、漏斗胸多见于儿童为佝偻病所致的胸骨前凸-鸡胸胸骨向后移位-漏斗胸•脊柱畸形脊柱侧弯心尖搏动：心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成（二）心尖搏动（Apicalimpulse心尖部由左室构成（二）心尖搏动（Apicalimpulse正常心尖搏动位置：第五肋间，左锁中线内0.5-1.0cm；范围：直径2.0－2.5cm；通常可见，亦可不见。心尖搏动有哪些异常情况？血液在心脏中的流动：上、下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉肺静脉→左心房→左心室→主动脉（二）心尖搏动------异常负性心尖搏动移位强度范围病理性生理性心脏原因：左室大、右室大、右位心心外原因：纵膈移位、横隔移位P1451、体位2、体型病理性生理性增强：左室肥大、代谢增强减弱：心肌病变、左侧液/气胸、肺气肿增强：胸壁薄、运动减弱：胸壁厚病理性定义--心尖搏动移位的常见生理因素--•体位改变–仰卧------------上移–左侧卧位---------左移2-3cm–右侧卧位-----------右移1.0-2.5cm•体型不同–小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位-向上外移，可达第4肋间锁骨中线外–瘦长型，心脏呈垂位----内下移，可达第6肋间--心尖搏动移位的常见病理因素--因素心尖搏动移位常见疾病心脏因素左心室增大左下主动脉瓣关闭不全右心室增大左侧二尖瓣狭窄双心室增大左下扩张型心肌病右位心右侧胸壁先天性右位心因素心尖搏动移位常见疾病心外因素纵膈移位患侧一侧胸膜增厚或肺不张病变对侧一侧胸腔积液或气胸横膈移位左外侧移位大量腹水等内下移位严重肺气肿--心尖搏动移位的常见病理因素--心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、急性心肌梗塞心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸2.心尖搏动：强度、位置改变•负性心尖搏动•定义：心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷。•常见于：•粘连性心包炎重度右心室肥大•（顺钟转向）3.心尖搏动：负性心尖搏动（二）心前区搏动•1.胸骨左缘第3、4肋间搏动-心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续到S2开始-右心室肥厚征象（房间隔缺损）•2.剑突下搏动-可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生–右心室肥大（肺心病）–腹主动脉瘤剑突下搏动鉴别鉴别方式右心室肥大腹主动脉瘤深吸气搏动增强搏动减弱手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面另：消瘦者：可能是正常的腹主动脉搏动或右心室搏动•3.心底部搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动（肺动脉瓣区）肺动脉扩张、肺动脉高压少量正常青年人（瘦长）体力活动或情绪激动时胸骨右缘第2肋间收缩期搏动（主动脉瓣区）–主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张（二）心前区搏动心脏触诊(CardiacPalpation)二、触诊方法-用右手全手掌开始–手掌尺侧—震颤–示指、中指及环指的指腹—心尖搏动–单指触诊内容一、心尖搏动与心前区搏动与视诊相互印证二、震颤（thrill）三、心包摩擦感•pericardialfrictionrub胸骨左下缘收缩期抬举性搏动左心室肥厚心尖抬举性搏动右心室肥厚病理性二、震颤(thrill)——猫喘1.概念：是触诊时手掌尺侧或手指指腹感觉到的一种细小振动•是器质性心脏病的特征性体征之一2.机制：与杂音相同•出现：确定部位、来源？•心动周期的时相？•临床意义？瓣膜、大血管、间隔缺损收缩期、舒张期、连续期心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3-4肋间室间隔缺损心尖区重度二尖瓣关闭不全舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未闭三、心包摩擦感--1•机理–急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁•临床意义•各种心包炎(pericarditis)L•心包积液(pericardioleffusion)--消失心包摩擦感----2•部位：心前区、胸骨左缘第3-4肋间•时相：收缩期、舒张期—双相•触诊：粗糙磨擦感（似皮革相互摩擦），•与心跳一致收缩期坐位前倾明显呼气末心脏叩诊(CardiacPercussion)一、叩诊目的•目的：确定心界，判断心脏的大小及形状•叩诊结果：绝对浊音界与相对浊音界•p148图•相对浊音界--反映了心脏的实际大小二、叩诊内容1.叩诊方法2.正常心浊音界3.心浊音界各部份的组成4.心浊音界改变及其临床意义•1、叩诊方法•患者坐位：板指与心缘平行•患者平卧位：板指与肋间平行2、叩诊顺序•左→右、下→上、外→内•左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上至第2肋间声音：由清音变浊音左侧轻叩诊法，右侧较重往返7~9Ⅴ5~6Ⅳ3~43.5~4.5Ⅲ2~32~3Ⅱ2~3左界（cm）肋间右界（cm）3、正常心相对浊音界正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm•左界：•2肋间处：肺动脉段•3肋间处：左心耳•4、5肋间为左心室•右界：–2肋间处：升主动脉和上腔静脉–3肋间以下为右心房4、心浊音界各部的组成（P149图）血液在心脏中的流动：上、下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉肺静脉→左心房→左心室→主动脉5、心浊音界改变及其意义心脏因素心外因素左室大左房及肺脉扩大大量心包积液其他胸部疾病腹部疾病“靴形心”（主动脉型心）—主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病“梨形心”（二尖瓣狭窄）—二尖瓣狭窄坐位：烧瓶心卧位：球形心右室大、双室大普大型心主动脉扩张升主动脉瘤肺与胸膜疾病胸腔积液、气胸、胸膜粘连横位心—腹水、腹腔巨大肿物靴形心梨形心•心界向两侧扩大，坐位呈烧瓶样，仰卧位时心底部浊音区增宽，呈球型•心界随体位而变—特征心包积液复习思考题•1、什么是心尖搏动？正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义•2.心脏触诊的方法•3、心脏叩诊方法、顺利是什么？正常心脏相对浊音界？•4.心界各部分的组成及心浊音界改变的临床意义？