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阳性强化法：[案例1]神经性皮炎求助者，女，22岁，是一家国营医药商店的职员。因心情烦躁、皮肤瘙痒而前来就诊。3年前，求助者渐渐觉得皮肤瘙痒，尽管勤洗涤、勤换衣仍是如此。因而心烦，不断挠抓皮肤，常常抓得遍身鲜血淋漓。她曾服过中药、西药，涂擦过各种药膏、洗剂，还看过皮肤科医生，但病情总是时好时坏。因而脾气日益暴躁起来，动辄吵闹不休。求助者原本是个文静多思、极其温柔的女孩子。家里除了在邮局工作的父母亲外，还有一位妹妹。她与妹妹是双胞胎，因为大妹妹半个小时而做了姐姐。两人小时装扮一样，幼儿园、小学、中学都是在同一个班读书。只是求助者显得老成一些，像个姐姐，妹妹显得天真一些。父母把姐妹俩看成掌上明珠，但表扬得多的总是求助者，责骂得多的总是妹妹。3年前，高考之后，情况有了变化。妹妹考上了大学，一家人高兴得不得了。求助者虽未考上，也还为妹妹高兴。暑假里，并不宽裕的家庭却比较气派地为妹妹添置了衣物和生活用品，串门的亲戚朋友、高中同学络绎不绝，使这个素来冷清的平民之家颇有点门庭若市。相比之下，静坐一角的求助者便显得有些被冷落。尽管妹妹一再安慰她，并在她面前努力节制自己的兴奋；但她还是发现，人们，包括一贯喜欢自己的父母对妹妹的兴趣远远超过了自己。于是，她开始觉得不自在，时不时出现皮肤痒痒，用手一挠，更是痒不可忍。但她忍耐着，发愤学习，轻松地通过了招工考试，经短期培训，分在市内一家国营医药店工作。但还住在家中，生活自然而平淡。很少有亲朋好友上门祝贺。此后，皮肤瘙痒逐渐加剧，经多种治疗，每次治疗起初还有些效果，但接近痊愈时又每每复发。挠抓厉害的地方，常常是鲜血淋漓。以致夏天不敢穿短袖衫和裙装，唯恐暴露皮肤。父母很着急，到处打听偏方秘方，还送她去百公里以外的温泉洗浴。但病情仍无根本的好转。父母已对她关怀备至，在外地上大学的妹妹也常常寄给她广告上宣传的最新药品，亲朋好友也纷纷前来探视，介绍医生。只是病情始终未愈，而且求助者凭添了几分烦躁。我们检查了求助者，皮肤的病变是实在的。求助者也想治愈。她的暗示性较高，第一次就诊时，见她颈部因搔抓已破溃，为防感染，我告诉她，颈部皮炎已在好转。第二次面诊时，见其颈部果然溃部收敛，而下肢却在加剧。通过精神状况检查得知，她虽然有些焦虑，但已没有高考后那段时间的压抑和委屈。她还流露，那种压抑和委屈比瘙痒更难忍受。心身医学认为，皮肤作为人体的界面，对外是一面防御刺激的“屏障”，对内是一幅反映自我的“银幕”。一方面，它经常把人体的心理、生理变化反映出来，使人们得以察颜观色，察微见著。同时，给皮肤以某种刺激又能极大地影响人的精神活动，如抚摸和按摩。因而我们认定，求助者的神经性皮炎之所以久治不愈，原因是综合性的。最初由于高考落第等精神刺激，加上一些别的原因使求助者产生了神经性皮炎，由于患处奇痒，迫使她长期挠抓，因而经常继发感染，屡治不愈。病情的严重和持续引起了父母、亲友的重视和关心，这无意中破除了她原来受冷落的心理困境。而且这种重视和关心恰恰是与她的皮炎的轻重缓急平行的。即挠抓越厉害，病情越严重，关怀也就越多，反之亦然。于是，关怀实际上成了一种奖赏，强化了她的抓挠行为。久而久之，被一再强化的抓挠便形成了习惯，因而皮肤病长期持续了下来。基于这种分析，我们要求求助者在继续抓紧治疗皮肤病的同时，进行行为治疗。一确定治疗目标。我们希望求助者改变的行为是抓挠皮肤。约来她的母亲协助治疗。母亲暗中记录其抓挠的次数，并按照咨询师的设计及时强化求助者克制搔抓的行为。二不良行为的直接后果有：(1)母亲立即上前劝慰、抚摸、守护；(2)性情急躁的父亲见到她遍身有血时绝不发脾气；(3)无须操持任何家务；(4)亲友探望。而每当治疗有效，病情渐愈时，以上四点均截然相反。三新的结果取代以前的四个后果。我们与求助者父母商定，当她抓挠并不断呻吟时，置若罔闻，不要上前抚摸守护，不要让亲友前来探视或询问病情，父亲的脾性也不必因为求助者的病情改变。该求助者操作的家务应每天完成，不要怜悯。四反复强化实施：如果求助者忍住不抓挠、坚持做家务、上医院次数少，则应予奖励。对于求助者，我们则明确告诉她，皮炎是可以治好的，可是由于不断抓挠，引起感染才持续至今。求助者表示愿意努力克制自己，并在皮肤科接受治疗。由于家庭对她抓挠的态度改变了，她抓挠呻吟不再引起家庭的关注，相反当她控制自己不抓而且尽力做家务事的时候，家里却给予她极大的热情和鼓励。此后，她抓挠感染的次数逐渐减少，坚持外涂地塞米松，偶有感染，则加涂一些呋喃西林糊膏，半年后皮炎痊愈。系统脱敏：【病例1】社交恐怖症患者，女，23岁。平素性格内向敏感、勤学好胜。自幼家境不好，儿时便颇知几分人情冷暖、世态炎凉。19岁考人某专科学校，某日发现新来的青年男教师讲课时总是注视自己，课后联想甚多。最终觉得可能是自作多情，因而羞愧不已。后来凡遇见该老师就面红耳赤、心慌气促。以后觉得同学好像都看出了她的隐私，因而与同学们在一起也是手足无措、言行尴尬。好容易熬到毕业，分配在某单位工作。但情况并未好转，仍不敢与同事面对面交谈，更害怕与别人眼光对视。自知如此会招致非议，但苦于不能自拔。后经人介绍一男友，才貌均在意中，却因害怕会面，多次托词，回避约会。虽同在一市居住却多是鸿雁往来。一次遇上男方父亲寿辰，无从推托，只得“铤而走险”。临行前便忐忑不安，有大祸临头之感。一到男方家便头昏目眩、全身发抖、语无伦次、大汗淋漓。遂被送往医院。此后几乎羞见一切人，有时连与自己家人同桌共餐也感到不自然。这位病人患的是社交恐怖症，进行一些必要的检查之后，我们决定使用系统脱敏疗法。首先告诉她社交恐怖症是一种神经症，在行为治疗家看来这是一种社会适应不良行为。这种适应不良行为不是脑内损伤或体内的病理变化引起的，而是习得的结果。最后她终于明白了，她这种适应不良行为和正常行为一样，都是后天习得的，因此也都是能够弃掉的。但是她还是有些疑虑：“我也想了很多法子弃掉它，为什么老弃不掉呢？”我们告诉她：“行为的习得和弃除都有它的规律性，了解了这种规律，并照这个规律去办自然就容易多了。系统脱敏就是弃除社交恐怖症的规律性的方法。”我们发现病人已经理解了她患的疾病和系统脱敏治疗的道理，并乐于参与治疗。此时，治疗才算正式开始。患者是很聪明的，很快就能比较准确地衡量自己在不同情况下的焦虑程度。接着就进人松弛训练阶段。首先，我们用肌电仪测查她额、臂、颈。胸、背等部位的肌电位，电视荧光屏上显示的肌电约在10微伏到18微伏之间。我们告诉她，这是比较高的肌电位，反映了她此时的情绪状态是比较紧张和焦虑的。然后让她深吸气，再缓缓呼出，逐步放松全身肌肉（具体放松办法见放松训练）。第1次训练花了半个小时，患者掌握了放松的程序，最好的成绩是将肌电下降到8微伏。在10微伏的水平，她可持续3－5分钟的时间。首次训练十分顺利，我们对她进行了鼓励，并要求她回去继续练习。第2次训练是在次日进行的，这次训练成绩平平，最好的成绩是肌电下降到9．5微伏，而且持续不到1分钟便有波动。第3次的情况更糟，肌电竟居高不下，一直徘徊在12微伏左右。患者十分着急。我们发现，她有些急于求成，在练习时“使劲”放松，结果适得其反。针对这种情况，我们停止荧光屏上的肌电位数字显示，让她不要给自己定指标，更不要刻意追求达到指标，要心平气和，顺其自然。结果，经过一段时间的摇摆不定后，反馈仪表上的指示表明，肌电已逐渐下降到6．5微伏左右。后来的几次训练，肌电在稳步地下降。最后，她能在听到放松指令后2－3分钟内全身放松，并使肌电长时间地维持在3微伏左右的水平。完成第8次放松训练后，着手设计焦虑等级。起初，患者说除了医生（指治疗者）以外，见到什么人都紧张。让她仔细回亿比较之后，她便能区别出见到哪些人不太紧张，而见到哪些人又会更紧张些。例如在街上见到毫不相干的行人时并不十分紧张，而碰见熟人时则会紧张一些。我们要求她根据紧张或恐怖的程度试着给自己恐惧的对象记分。记分标准是相处自然。毫不紧张的为0分，极度恐惧以致回避的记5分（最高分）。其他不同程度的紧张对象从轻到重依次可记l、2、3、4分。患者逐个比较考虑之后，对她所接触的人—一予以评分。每一个记分等级上都罗列有若干对象。我们让她从每一个等级中挑选出1到2个最＃型、最常见的对象作代表。于是，便形成了下面这个恐怖等级表：对象恐怖程度等级母亲不恐怖，自然0父亲有点紧张1同学、同事紧张、不自然2顶头上司害怕并回避3男友恐怖并回避4男友父母极端恐怖5此时，治疗的前期工作完全就绪。系统脱敏的实施过程如下：治疗者：你在家里还在做全身放松的练习吗？患者：每天按要求做3次，每次20分钟。治疗者：放松效果如何？患者：还可以，不过没有肌电反馈仪，效果还是差一点。治疗者：好，请你现在逐步全身放松，并且闭上眼睛想象一个场面，可以是你经历过的，也可以是你任意想象出的。要想得清晰一些、生动一些。患者：想好了。治疗者：能把你想象的场面描述给我听吗？患者：（继续闭上眼睛慢慢地描述）我在一个幽静的地方漫步，脚下是弯弯曲曲的石板小道，道旁是参差不齐的灌木丛。远处，远处有一口池塘，塘中有几只鸭子在嬉戏……治疗者；能看清楚是几只吗？患者：能，3只治疗者：请你告诉我，此情此景，此时此刻，你紧张吗？患者：不。治疗者：如果按焦虑等级评分，该评多少？还记得焦虑等级吗？患者：记得，应评0分。治疗者：好。以下的问题，你不要再口头回答，以手示意就行。比如紧张焦虑评0分，你就用拇指和食指构成一个环状；评1分你就伸出一个指头；评2分就伸出两个指头，依此类推。如果想象的图像清晰则点点头；不清晰，则摇摇头。记住了吗？患者：记住了。治疗者：现在请你闭上眼，想象作正在同你父亲对话。（15秒之后）患者：（点头示意）治疗者：焦虑程度是多少？患者：（伸一个指头）治疗者：抹掉脑中的想象，全身放松。（l分钟之后）治疗者：现在焦虑程度是多少？患者：（示意为0）治疗者：请继续想象你同父亲对话的场景（10秒钟之后）患者：（点头示意）治疗者：焦虑程度是多少？患者：（仍伸一个指头）治疗者：抹掉脑中的想象，全身放松…..经过十几次想象一放松的反复交替之后，患者示意想象在与父亲对话的情景中不再紧张，第1次脱敏治疗成功结束。告诉患者，现在见到父亲时，就不会像以前那样紧张了，万一还有点不自然，就运用这种接触—放松反复交替的办法。并嘱其一定要寻找机会与父亲接触，反复实践，巩固成果。3天之后，患者告诉我们，她已能比较轻松自如地与父亲相处。我们让她长时间地想象与父亲对话的情景不仅她自己示意焦虑程度为0分从肌电监测的结果来看也显示心情较为平静。于是我们确认她已完成一切脱敏，治疗可推向第二级。患者第二级恐怖对象是她的同事和中专时期的老同学，仍然采用想象一放松反复交替的方法，在3分钟的治疗中顺利完成。然后回家实践效果令人满意。经这两次脱敏治疗之后患者的精神状态大为改观．已不再畏畏缩缩，并主动与其他病友交谈。按照原定计划，脱敏继续升级C最后几组的恐怖对象分别是：顶头上司——一个不苟言笑的中年男子；男朋友和男朋友的双亲。这几级的脱敏难度比较大，每一级都经过3次以上的脱敏治疗才算过关。经过8次放松训练，12次系统脱敏，总共为期两个多月的治疗，患者已不再回避任何人。治疗结束时，患者已能常去男友的家中。她说：“还是有些提心吊胆，不过就只那么大回事，该去还是要去的。”l年后践约复查，患者说她与人交往基本上还算自然．对某个人特别恐惧以致不敢见面的情况很少了。冲击疗法与厌恶疗法：[病例1]强迫性洗手（洁癖）患者，女，24岁某商店售货员。她是提前1月早产的，从小身体瘦弱到了3岁时，走起路来还是东摇西晃、战战兢兢。为了不让邻居的孩子们欺负她，母亲一直给予她极多的关照和爱护。爱清洁，讲卫生，以免生病，也是母亲的谆谆教导。因此，她童年的大部分经历不是依伴母亲就是独自一人闭门家中。她个子虽小，人却很精明，母亲去上班后，她能把家里收拾得干干净净、井井有条。小小年纪便学会寻思，如何把被子一天折1个新花样。岁那年上学，成绩一直不错。作业一丝不苟，卷面整齐干净常常因此受到老师的表扬。但小朋友们似乎不喜欢她的认真、负责和严肃。她常常是孤立的，有时